山东
这是个惊险的病例，希望仔细看完。
“医生，救命，我急性心梗了！”
王先生一看到急救人员到来就拼命的呼喊着。
此时，王先生感觉剧烈的胸骨后疼痛，作为一个50岁的中学老师，他考虑自己可能急性心肌梗死了！
马上，急救车上下来两个健硕的医生，快速的把王先生抬上急救车。
“什么情况？”医生问他的妻子。
“晚饭后，他就有点胸痛，那时还轻，突然痛的坚持不住，就给你们打电话了”妻子慌忙的说。
马上做心电图，查心梗指标！
一看王先生胸骨后剧烈疼痛、心慌的样子，急救医生也考虑像是急性心肌梗死。
心电图显示：ST段轻度抬高。测肌钙蛋白 ０． ３0μ ｇ／ Ｌ（参考值０ ～ ０． １２ μ ｇ／
或许刚开始缺血，心电图还不能完全体现出来，医生一边考虑着，一边赶紧给王先生吸氧、监护。
如果发现症状加重，随时抢救！随车医生一边说，一边催促司机快点走。
急救车疾驰到医院。
来到急诊科后，医生马上接诊患者。
复查心电图、心肌酶谱，胸部CT，医生一边展动态复查，一边打开抢救车。
心肌酶谱复查结果：
肌钙蛋白０． ３７ μ ｇ／ Ｌ；心肌酶谱：ＣＫ 同工酶 ２２ ＩＵ／ Ｌ（参考值０ ～１６ ＩＵ／ Ｌ），乳酸脱氢酶 ４０５ ＩＵ／ Ｌ （参考值 ３１６ ～６１８ＩＵ／ Ｌ），磷酸肌酶 １４９ ＩＵ／ Ｌ（参考值２５ ～ ２００ ＩＵ／ Ｌ）。
复查心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 导联 ＳＴ 段较前稍抬高。
急性心肌梗死不是很像啊？医生纳闷，心电图和心肌酶谱表现不典型。
虽然已经做好了万全准备，但是指标和心电图不典型啊。
如何用药！？
此时，再看王先生，只见他胸骨后剧烈的疼痛，大汗淋漓！
到底是不是心梗？症状不是很相符啊，难道是急救车上用的药物起效果了？无论如何，先抗凝再说。
此时，急诊科医生纳闷了。
或许是单纯的急性冠脉综合征，医生一边想着一边安抚王先生的情绪。
密切观察半个小时，实在不行就急诊冠脉造影，医生一边告诉家属 ，一边用药观察。
过了约15分钟后，再次复查心电图：
仍旧没有出现明显的ST段弓背升高或病理性Q波表现。
心电图没有明显改变，但是王先生胸骨后却有明显的压榨性的疼痛。
急诊冠脉造影！医生无奈，马上联系急诊介入。
还好急诊冠脉造影很顺利，但是结果显示：
未见明显狭窄！
怎么回事？难道是主动脉夹层或动脉瘤？胸部CT没有明显发现异常啊？
此时急诊科马上叫来了心内科医生，一起商量对策。
心内科医生再次仔细看了一遍王先生的之前做的胸部CT片子。
有少量的心包积液，哪里来的？医生仔细的看，确实发现胸部CT上有少量心包积液。
食管靠近心脏的高密度灶是个什么东西？心内科医生觉得这边有点异常。
立即电话咨询影像科医生，要求再次阅片！心内科医生说。
很快影像科医生电话打来：
主任仔细看了下，食管靠近心脏的那个高密度灶考虑钙化灶可能性大，但是骨质异物不能排除！
再复查个胸部CT吧，看下有没有变化，影像科主任仔细一看，也有点担心。
万一是个异物坎墩在食管和心脏那个地方，万一是心脏被穿破了！
那就事搞大发了！心内科医生越想越恐怖，不敢再往下想。
于是，心内科医生亲自陪着患者来到CT室复查。
心惊胆寒！
胸部CT一做，影像科主任也怕了：
心包积液较前大量增多，心脏被严重压缩。
在食管和心脏中间只是看到一个小的高密度灶，的确不能确定到底是不是异物。
也不能完全排除，毕竟不大，太细且硬！
那短时间突然多了这么多的心包积液，怎么解释，除了心脏破裂？
马上联系心脏外科主任急会诊。
情况紧急！
于是在CT室，急诊科医生、心内科医生、影像科医生、胸外科医生集聚一堂，激烈的讨论着病情。
“你最近到底有没有吃过鱼刺或者鸡骨头什么的？”急诊科医生再次询问王先生，“你一定要好好想，这个病史很重要！”。
此时的王先生已经痛不欲生了，大脑思路已经乱了。
“医生，今天晚饭里面有些剩余的酸菜鱼，当时他还抱怨鱼刺没有剔干净，但是他没有明显被鱼刺卡住的表现啊？”
这是王先生的妻子提供了一个重要的线索。
于是，所有医生又是激烈的讨论，除了心脏破裂，没法解释这突发的情况。
最后考虑最大可能是：
鱼刺刺破食管插入心脏，导致心脏破裂！
马上手术，否则命就保不住了，医生争取家属意见。
家属懵了：
心脏破裂？鱼刺？
只要能救命就马上手术！妻子说，于是签字。
完善术前准备，马上开胸。
手术室内。
医生小心翼翼的开胸，当探查到食管下段时，医生终于发现罪魁祸首：
一根很细但是很硬的鱼刺直接刺破心脏，心脏被开了个洞！
马上行心脏修补术及食道修补术。
还好，抢救及时，一切顺利。
术后复查心电图完全正常，王先生恢复良好出院。
为什么王先生会被误诊为急性心肌梗死？
1）鱼刺刺破食道损伤心肌，也可以引起胸骨后胸痛和心肌酶学阳性表现。
无论什么原因，都是提示发生了心肌细胞发生损伤。
外伤性损伤与急性心肌梗死的损伤的性质是不同的，前者机械性造成的顿性损伤，而急性心梗为缺血性损伤。
2）虽然原理不同，但临床表现非常易混淆。
心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出肌钙蛋白，其中心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死。
此外，还有很多的非缺血原因，挫伤、刺伤等都可以导致心肌损伤的表现。
为什么胸部 ＣＴ没有发现鱼刺？
1) 首先胸部CT 主要为了解心脏大血管及肺部情况，一些食道细微硬性异物因为含钙丰富，在 ＣＴ 表现上为高密度影。
2)如果靠近主动脉及心脏，在缺乏相关病史条件下很容易误读成动脉钙化灶，并且与放射科读片医生的临床经验等有很大的关系。
3)本例患者，当发现心包积液后，医生经过讨论且复习当地胸部 Ｃ片后曾怀疑为食道异物。但追问病史，患者未提供明确的鱼刺卡嵌史，仅提供晚餐后开始胸部疼痛。 后经开胸手术探查，得以证实。
这个病例，对于我们基层医生有什么启示？
1）心肌梗死的表现多样，临床医生特别是急诊科及社区初诊医生，一定不要忽视问诊的重要性，不要盲目被辅助检查所左右。
2）急性心肌梗死心电图 ＳＴ 段的明显的动态改变具有重要的借鉴意义，如果高度怀疑是或者不是心脏的问题一定要动态的观察典型的变化和心肌酶谱的动态改变。
另外就算有一丝蛛丝马迹也要寻根准底，毕竟生命不是儿戏。
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