与“以药养医”说拜拜，好大夫CEO王航解读互联网诊疗监管细则

文 | 吴妮

编辑 | 杨中旭

制图 | 吴妮

跌跌撞撞20年后，互联网医疗遇上了新冠疫情。在疫情的催化下，互联网试图带着医疗跑起来，在线问诊访问量猛增，医药电商成为当之无愧的现金牛。

但是，对于“慢性子”的医疗行业来说，追求快速回报的思维本身就不合逻辑。

跑着跑着，一些互联网医疗平台偏离正轨，催生出过度用药、药品回扣、诊疗服务和药品销售结合的所谓“互联网医院闭环模式”等乱象，线下的“以药养医”，爬升到了线上。

就在雪球越滚越大时，监管及时到位。

6月9日，国家卫生健康委办公厅和国家中医药局办公室联合发布了《关于印发互联网诊疗监管细则（试行）的通知》（以下称《细则》），一条一例都表明互联网诊疗将告别野蛮生长，回归“严肃医疗”，遏止“以药养医”。（点击超链接阅读相关文章）

监管细则的发布是监管层第二次出手。早在2018年，国家卫健委和国家中医药管理局组织制定了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》三个文件，旨在“进一步规范互联网诊疗行为，发挥远程医疗服务积极作用，提高医疗服务效率，保证医疗质量和医疗安全”，这被业界公认为互联网医疗的里程碑事件。

2019—2021年这三年间，线上版“以药养医”不断冒头，并在疫情之后的2020年底、2021年初有形成商业模式之势。如何透过新一轮监管细则，在保护行业健康发展的同时，对不良模式进行“慢撒气”，监管层煞费苦心。

2021年5月，《互联网诊疗监管细则（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）的起草工作开始，行业随即感知到监管风向，开始了规范化整改。抽出一部分灰色利润后，靠医药电商赚快钱变得没那么容易。

《细则》下发之际，银川互联网+医疗健康协会会长、好大夫在线创始人兼CEO王航接受《财健道》专访，从行业资深参与者的视角分析政策演变对行业的影响，探寻行业转型方向。作为互联网医疗的代表之一，王航在此前一年间，多次参与了《征求意见稿》的起草研讨。

01 监管层缓踩刹车，互联网诊疗被“温柔”的颠覆

《财健道》：互联网诊疗最受关注的乱象，即线下的“以药养医”向线上转移。线上“以药养医”是如何形成的？监管细则又是如何破除“以药养医”机制的？

王航：线上“以药养医”的苗头是在2020年底、2021年初出现的。当时一些平台认为，依靠在线问诊和健康管理等医疗服务盈利难，卖药几乎是逃不开的选择。而药品利润既可以带来直接收益，又可以激励医生推动处方量上升，就形成了以药养医的闭环。闭环一旦形成，会越滚越快、越滚越大，这是资本最爱听的故事，当时很多投资人准备重点投资这种模式。

2021年10月，《征求意见稿》明确禁止统方、禁止收入和药品相挂钩，将在线诊疗与药品销售行为“隔离”，规避“以药养医”的现象发生。资本还是很敏感的，现在几乎听不到“闭环模式”的说法了，行业在合规性上也免于陷入加速滑落的恶性循环。

《财健道》：“以药养医”对互联网医疗行业的危害是什么，为什么会导致合规性陷入加速滑落的恶性循环？

王航：当时“以药养医”只是出现了苗头，但也在一定程度上搅乱了行业环境。那段时间，资本市场言必称“闭环”，一波接一波投资人来问我，“闭环模式多好，好大夫为什么不这样做？”“好大夫怎么还不上市？这可是最后一次上市的好机会”。好大夫还处于需要资本输血的阶段，当时资本给我们的压力很大。以至于我们即使知道行业的大方向，但还是很难让资本方不动摇。

更严重的是导致很多从业者盲目跟随，追求短期利益。就像时任全国政协委员、宁夏回族自治区卫健委主任马秀珍所说的，资本市场对“互联网医院闭环模式”给予很高估值，推动更多企业“入场”，形成资本推动下的集体作恶风险。

《财健道》：《细则》中与处方有关的禁令还包括严禁使用人工智能等自动生成处方、严禁先药后方，对医药电商业务的营收将产生哪些影响？

王航：互联网行业有一个规律：每多一次点击或页面跳转，流量就会损失约60%。所以，电商购物流程的逻辑是，一旦消费者把商品加入购物车，就要用最少的步骤让消费者付款，否则就会大幅损失订单和销售额。放在处方药的电商业务上，如果不了解医疗风险、单纯注重销售额，就会导致前期出现的“先让患者付款买药、电商平台后补处方”，进一步，还会把医生开处方这个医疗决策过程视为“走形式”，而最终出现“用人工智能自动生成处方”这样的技术方案。

《细则》第二十一条的“严禁使用人工智能等自动生成处方”“严禁在开处方开具前，向患者提供药品”，这是对处方药电商的定性规定，肯定会影响电商的订单量和营收。至于影响范围多大，取决于对业务流程更细的规定，比如判断目前业内的做法“处方开具前先付款（如果医生最终判断不能开此药的处方就再退款）”是否合规。但这要等待国家药监局对于互联网销售处方药的管理规范，因为这是电商流程而不是医疗流程，不属于《细则》管辖的范围。

《财健道》：如何避免医疗与互联网二者的冲突，劲往一处使？

王航：现在还是有些人迫不及待想找到快速致富的方法。互联网的一大特点是快，能消除信息的不对称，提高效率。因此人们对互联网寄予厚望，希望互联网的浪潮带动各个行业快速形成新的致富机会。

但在互联网和医疗的结合中，互联网只是工具，它的终极目标应该是推动医疗行业效率发生质的改变，重塑传统的医疗业务流程，而不是颠覆医疗的逻辑。医疗行业追求质量和长期发展的逻辑不可动摇。

所以在《细则》出台后，我最大的一个感受是安心了。它在引导互联网诊疗回归到“严肃医疗”的本质定位，为业务创新营造了一个安静发展的环境。从整个行业角度来看，我觉得大家可能要放弃短期赚大钱的想法，通过互联网新技术解决行业的堵点问题，真正体现互联网医疗的核心价值，才能获得长久、更大规模的商业成功。

《财健道》：为了引导互联网医疗行业回归医疗本质，《细则》不只对处方做出明确要求，也在强调互联网医院主体责任。你如何看待《细则》对平台责任的要求？

王航：很多同行都提过同一个问题，“如果医生在互联网医院上执业造成医疗事故，是医生担责还是医疗机构担责？”之前这个问题没有明确的答案，双方可以互踢皮球。现在《细则》明确了互联网医疗机构对于医师的责任，就是说医生出了事，平台要担责。

总的来看，《细则》对于互联网医院责任的划定遵循线上线下一致的原则。只要涉及医疗就会有相关风险，实体医疗机构有的问题，互联网医院都要考虑。这要求互联网医疗从业者以底线思维把控医疗风险，推动平台运营的规范化。

《财健道》：据你所说，2021年《征求意见稿》起草过程中，主流互联网医疗平台已经提前主动规范化。这是否降低了“互联网诊疗最严监管细则”的落地难度？

王航：去年5月，我在出差的路上第一次收到参加关于《征求意见稿》研讨会的通知。之后的5个月内，我一共参加了三次关于《征求意见稿》研讨会。一同参加的还有一些行业关键参与者，如丁香、微医、京东、阿里、美团等企业、公立医院代表、学者、各级监管部门代表。

通过充分讨论，行业主要参与者掌握了监管风向，与监管层探讨出可行的操作方法。等到《征求意见稿》发布的时候，行业主要参与者们都已经做出自律管理，和监管层达成统一。

《细则》的发布也是慎之又慎。你可以关注官网上两个时间信息，一个是2022年2月8日，这应该是文件通过的日期，另一个2022年3月15号，是网页制作的时间。文件正式公开的时间是2022年6月9号。中间的3个月留给从业者进行消化和改变。可以说，这份“互联网诊疗最严监管细则”是以较为平缓的方式对外宣布的。

在此背景下，《细则》落地的目的不是踩下急刹车，更像是把规范发展的理念在全国范围进行宣传推广，这个就相对容易了。

02 互联网诊疗的未来：，啃该啃的骨头，赚该赚的钱

《财健道》：线上版的“以药养医”遭遇强监管，医药电商业务会有新的发展机遇吗？

王航：走进中国广大的基层乡镇农村，你会发现医药电商其实大有可为。

基层的小药店通常只能解决基本的常用药需求，难以满足专科用药的供应。因为专科用药销量不多，容易存放过期。乡村居民对专科药物的需求，只能通过电商来解决。

《财健道》：我们曾和互联网医疗的资深人士长谈，这位人士提到，京东十几年如一日打造的供应链，在成本上至少有3-5个百分点的优势。

王航：强监管时代，也是医药电商布局药品配送体系、优化供应链的新时期。医药电商啃下这两个硬骨头后，可以降本增效，大幅提升医药电商的业务量和利润。这才是医药电商的正轨。换句话说，做该做的事，赚该赚的钱。

《财健道》：医药分开后，单靠提供医疗服务盈利成为行业难题，在线诊疗如何找到合规的“闭环模式”？

王航：互联网拉动传统消费品业绩增长的前提条件是，供给侧充足，供给决定销量的天花板。但我国优质医疗资源总体上供给不足、分布不均衡，所以在线诊疗业务盈利的根本解是，创造出增量的资源，通过互联网满足远端的医疗需求。

目前好大夫在线的注册医生约24万，以三甲医院大医生为主。我们的思路是通过为三甲大医生减负，帮助医生提高诊疗效率，缓解医疗资源供给不足的问题。你想啊，人们求医问药，总是想找到最好的医生对不对？

《财健道》：我国卫生健康事业发展统计公报显示,截至2020年末, 全国执业/助理医师408.6万人，好大夫为何没有全覆盖？

王航：医疗行业业务流程复杂，对应的互联网创新不能一蹴而就。我们的业务策略是从人们最关注的三级医院专家层面入手，先解决了疑难重大疾病的互联网流程，再去解决基层医生的业务场景互联网化。

《财健道》：医生在线诊疗效率的提升空间有多大？

王航：我们在线下问诊的情况一般是诊室门一关，医生和患者用五分钟进行一对一集中的交流。互联网医院问诊量最多的方式是图文问诊，也就是医患双方不实时在线的异步问诊。可能患者上午提出问题，下午医生在工作的间隙回了两句，到晚上患者又上线回了一句。

异步问诊的优势是医生可以利用碎片时间集中处理问诊需求。劣势是，相比集中的实时交流，医患之间的互动过程有些拖沓，沟通效率较低。

互联网的用户体验规则越来越倾向于立等可取，患者默认为医生随时在线，对于长时间不回复的容忍度较低。当医生在一个小时内没有回复时，患者就失去耐心，到第二个小时，患者开始投诉，到了第三个小时，患者可能彻底放弃，再也不上这个平台。

医生也不容易。等到问诊结束，医生需要从头到尾追溯聊天内容、按照规范撰写完整的病例，工作量较大。

所以这个过程中有很多可以提升的地方。

《财健道》：你曾多次提到“用团队来缓解医生资源不足”，好大夫在线具体是怎么做的？

王航：面对区域乃至全国的患者，好医生显得稀缺，如果他们的很多时间和精力放在了核心诊疗之外，优质医生资源就会更为稀缺。

好大夫有两种方案齐头并进。一种是帮助医生组建团队——让医生专注于诊疗环节，团队成员承担诊疗环节之外的事务性工作。对复杂病例来说，可能需要更专业的多重分工。

这一模式已经探索了3年多，我们遇到两大困难，其一，从支持一个医生的工作到支持一个医生团队的工作，系统复杂程度呈指数级增长。其二，很多医生没有团队管理能力，甚至无法建立一个稳定的团队。好大夫目前已经亲自“上阵”，为医生匹配助理，建立起一套可以分工协作的工作体系。

第二种方案是预问诊模式。预问诊的关键在于拆分问诊流程，在患者提交咨询后，由低年资医生提前问诊、整理病例、将病例交给高年资的主诊医生，主诊医生只管根据病例进行诊断、开方。

这种模式不仅从供给侧增加资源供给，也是对低年资医生的继续教育，预问诊医生的快速反应大幅提升患者的就医体验。

《财健道》：预问诊有线上版分级诊疗的味道。

王航：预问诊模式的挑战在于，每个主诊医生都有自己的诊疗思路和独特的考量，一个看似寻常的问题可能指向是否需要手术等重大医疗决策。因此很多主诊医师一开始不放心预问诊的结果，在预问诊结束后，对于关键问题会做补充询问。我们花了很多时间提高医生对预问诊的接受度。

《财健道》：好大夫在线上的所有科室都开展预问诊了吗？

王航：还没有，目前血管外科、神经外科、胃肠外科、骨外科、肛肠科、妇产科、儿科、呼吸科等科室已经开始使用。目前，外科体系开启预问诊模式的科室数量多过内科，因为外科根据病史、体检及辅助检查结果，更容易获得明确诊断，而内科系统的患者疾病相对复杂。

医生团队和预问诊是好大夫今年的“硬骨头”，至于两种模式能否拼合在一起，发挥整体的优化作用，现在还不知道。

《财健道》：如果能将互联网医院接入医保，减轻患者看病负担，可能有更多用户选择在线就医。许多互联网医疗企业想以此作为未来的盈利增长点，你为什么认为此路不通？

王航：医保现有体系中还有一些前置性问题没有解决。近年来国家打击骗保、带量采购、DRGs改革等举措，是在堵漏洞和提高医保使用效率，缓解医保资金的压力。这个时候互联网医疗企业想要冲上来分一块蛋糕，可能和医保目前的工作重点不匹配。

互联网医院接入医保要满足一个前提条件——保证医保花费可控。医保的宗旨是保障基本医疗服务，用最少的钱提供最广泛的保障，因此互联网医疗企业不要指望从医保中赚取高额利润。

03 平台的价值不会被磨灭

《财健道》：据《2021中国互联网医院发展报告》，2020年我国建成互联网医院达1004家，其中，公立医院发起的互联网医院占据近7成。市场化的互联网医院和来自公立医院自建的互联网医院，两者之间有哪些区别？

王航：区别源自于产品创新模式。市场化的互联网医院，将运营和技术一体化，更贴近用户需求、效率更高，迭代周期以周为单位。比如好大夫在线，去年就做了600多项系统层面的改进。我们在运行当中，会收到医生和患者的很多批评性建议，甚至是抱怨，推着我们不管改进，快速迭代。这种业务改进更快、更多、更好。你甚至会发现公立医院互联网平台更新版本的时候，会来参照好大夫在线。

而公立医院自建的互联网医院一般是按照公立医院既有的业务流程和规则运行的，更新周期以年为单位。软件厂商作为外包开发商，将临床一线的需求转化为功能。自建互联网医院已经变成公立医院标配，它和市场化的互联网医院，是两种不同的产品创新模式。

《财健道》：两种模式是否冲突？互联网医疗主导者是否可能从企业，变成实体医疗机构？

王航：两种模式是不冲突的，但每个人的认知不同，一般来说，院长们会逐渐认识到这个不冲突的事实。

近两年，我们发现好大夫注册医生的增长速度放缓，不断有新医生用户加入，也有老医生用户撤出。他们撤出的原因就一点，医院自建平台后，院长不允许医生在第三方平台多点执业。类似于当年海尔、格力等厂商自建网络商城，认为只要建了网络商城就会有业务量增长。

但是建成之后，“海尔们”会发现自建商城很难聚集流量，销售量上不去，不如在电商平台京东、天猫开官方旗舰店。院长也会逐渐发现，自建平台在为患者提供深度服务上大有可为，但第三方互联网医疗平台是用户做出决策的地方，这时候会出现鼓励医生们到第三方平台多点执业的现象。

这是所有的行业触网必经的过程。

《财健道》：就好比我们出行时购买机票，上携程一家第三方平台就够了，而无需挨个登录国航、东航、南航、海航官网。

王航：就医决策和消费决策都是决策，决策本质就是比较、筛选的过程。这个过程不会发生在某一家医院自己的互联网网站，只可能发生在跨医院的第三方平台。在平台上，患者比较不同医院的医生，“择优录取”，做出就医决策，这个趋势越来越明确。

《财健道》：无论守住监管细则划定的底线，还是啃下硬骨头实现平台价值，都对互联网医疗平台的运营能力有很高要求。你认为提高平台运营能力的挑战在哪里？

王航：挑战可能是，从挣快钱的行业那里“抢到”真正有情怀、有责任感的人才，让各色人才发挥自己的作用，为医疗行业贡献价值。

（作者系《财经》研究员，尹莉娜对本文亦有贡献）