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客户摔倒身亡!中国人寿支公司以“无外伤”为由拒赔 法院判了

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客户意外摔倒身亡,报案后保险公司于当日即派人到现场调查情况,调查后让亲属准备理赔材料,以用于申请理赔。

事后,亲属将死者安葬,并等待着保险公司的理赔结果。

不过,等来的却是“死者摔倒后没有外伤、没有出血,不属于‘意外伤害’身故,所以拒绝理赔”。

同时,当日派员调查时并未提及尸检,但是待亲属将死者土葬后,保险公司却以“没有尸检,不能判断真实死因”作为拒赔保金的理由之一。

日前,裁判文书网公布的一则判决书,将这一充满戏剧性的保险理赔纠纷公布于众。


意外摔倒身亡,保险公司究竟该不该赔付意外险保金?且看法院如何判决。

意外摔倒身亡拒赔意外险保金?

事情的经过还要从去年说起。

2021年12月,田某夫妇及女儿一家三口,在中国人寿保险公司洛南支公司(下称:国寿洛南公司)处投保了一款《国寿计划生育家庭团体意外伤害保险》,保险金额为3万元,一家三口一人一万,保险期限一年。


同年12月23日,不幸发生。田某在家下台阶时不慎跌倒,头部着地。

事发后,亲属将田某随即送往当地村卫生室进行抢救,后又送往当地镇卫生院抢救。

但是,田某最终还是经抢救无效身亡。

由于家人都在国寿洛南公司投保了团体意外险,出事当天,亲属便向国寿洛南公司报了案,该公司随即派人到现场对田某死亡情况进行调查。

接着,国寿洛南公司让田某亲属准备理赔所需的所有申请材料,并填写了国寿洛南公司提供的理赔申请书。

同年12月26日,亲属在同村亲友的帮助下,将死者田某于本村进行土葬。

料理完田某的后事,并按保险公司要求提交了所有理赔资料后,田某亲属等待着保险公司的理赔结果。

然而,等来的却是国寿洛南公司“拒绝赔付”的消息。

田某亲属无法接受,无奈之下,只好将国寿洛南公司告上法庭,请求法院判令国寿洛南公司按保险合同约定赔付1万元的保险金。

在死者被安葬后提出“未尸检”

根据田某亲属的诉求,出事当日,亲属就告知了国寿洛南公司业务员田某意外死亡的情况,业务员也在当天对田某死亡情况做了调查,认定是意外死亡,且在保险期限内,属于应赔付的情形。所以让亲属准备并提交了理赔所需的所有材料。

但是,对于田某亲属的诉求,国寿洛南公司并不认同,并对自己为何拒赔提出了两点辩词。

国寿洛南公司表示,其并没有认定田某属于意外死亡,况且“意外死亡”和“意外伤害死亡”不是一个概念;再者,田某死亡事实不属于保险合同约定的“意外伤害”,田某下台阶跌倒死亡,不属于保险事故。

对此,国寿洛南公司还专门拿保险合同中的相关条款进行解释。

国寿洛南公司称,根据保险合同中的相关条款,意外伤害是指:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中,田某死亡时身体没有受到伤害,“无外伤、未出血”。

国寿洛南公司还辩称道,亲属未提供证据证明其诉状所述的“颅脑损伤”,死者未经抢救,并未送至医院,也未进行尸检,以判断其真正死因。


所以,国寿洛南公司向法院主张,田某亲属诉求不能成立,请求法院驳回田某亲属诉求。

法院判保险公司赔偿1万元保金

对于二者各自的主张和诉求,法院经过审理认为,案涉的“国寿家庭团体意外险”合同,合法有效,受到法律保护。

但对国寿洛南公司提出的“田某摔倒后无外伤、未出血,身体没有受到伤害,不属于‘意外伤害’身故,不应赔偿”的辩解,法院并不认同。

针对国寿洛南公司拒赔的两点辩词,法院提出了三点予以驳斥。

首先,田某摔倒后,并不是没有经过抢救。

根据法院审理查明的事实,田某在家摔倒后,经当地村卫生室、镇卫生院抢救,抢救无效后才宣告死亡。

据两医疗机构共同出具的死亡医学证明显示,田某是因摔倒致使颅脑损伤死亡。

法院指出,此诊断结论是医生根据田某摔倒后头部着地的事实,以及临死前的症状和医疗经验等情况而作出的诊断,符合医学规范。

其次,田某亲属报案后,国寿洛南公司派人到现场进行了调查,并让亲属填写并提交了所有需要的理赔材料。此后,亲属将死者安葬。

法院强调,这表明亲属已按国寿洛南公司的要求完成了初步举证。

但是,谁知在田某被安葬后,国寿洛南公司竟提出“田某没外伤、未出血,也没进行尸检”的要求。

对此,法院表示,国寿洛南公司事先也没有告知死者亲属应当进行尸检,以及未尸检的后果。因此,国寿洛南公司应自己承担不利后果。


此外,法院还进一步指出,根据保险法有关规定,保险人订立的保险合同,当保险人与投保人、被保险人对条款有争议的,应当按通常理解予以解释。

所以,法院认为田某摔倒身亡属于通常理解的“意外”,该事实与国寿洛南公司提出的“意外伤害”(指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的......致使身体受到的伤害)的释义并不冲突。

于是,法院判决,田某的死亡属于意外伤害身故,国寿洛南公司向田某亲属支付保险金1万元。

同时,减半收取的案件受理费也由国寿洛南公司承担。

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