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住院14天,自费14万,医保只报销3万?医保到底是怎么报销的?

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医保几乎人人都有,企事业单位的人有职工医保,自由职业者也有灵活就业人员医保,去医院看病时,可以用来报销医疗费,十分有用。

但是,有很多去医院看病住院的人会发现,即使有医保能报销,但自己花的钱还是很多,这是怎么回事呢?

2019 年底,一网友父亲体检发现有主动脉瘤,医生建议做心脏支架手术。好消息是,手术很顺利,父亲没遭太多罪;但坏消息是,住院 14 天,自费了14.5万,花掉了家里大部分的积蓄,医保只报销了3万

在很多人的认知里,只要自己交过社保,那么去医院开销的所有费用医保都能报销。

不管什么手术费、进口药物费、护理费等通通都可以报销。

如果不能报销,那就是不合理的事情。

但通过上面这个例子可以看出,医保并不是万能的。

有很多情况是医保并不能全部报销。

为什么医保没办法全部报销呢?

医保虽好但报销也有种种限制

01.起付线

各地的医保是有起付线的,只有达到起付线后,医保才能予以报销。而且根据各地医疗和财政情况不同,起付线标准也不一样,大多设置在100元—1800元不等。

比如,北京的在职人员和退休人员第一次住院,起付标准为1300元;第二次住院,起付标准为650元。

起付线的期限为一年,即每年1月1日开始,之前的所有费用归零,起付线重新计算,一年内所有医保范围内的费用累计超过1300元之后才开始报销。

在起付线以内的部分,全部不予报销。

02.报销比例

基础医保中,超过起付线的部分,才能按照比例予以报销。各地区的报销比例不同,同一省份的不同城市,不同等级医院的报销比例也均有不同,具体需参照当地的医保报销政策。

比如在北京城镇看病住院,医保政策通常是职工报销85%-90%。

也就是说,如果某人在新的一年里第一次在1三级医院住院花费20000元,那么,能够报销的金额为(20000-1300)*85%,也就是15895元,自费需要缴纳4105元。

03.医保目录

只有进入医保目录的药物才可以计入报销金额。

医保有【药品、诊疗、服务设施】三大目录,仅报销目录内费用。

药监总局公示可售目录是198093种,医保目录内药品仅2千多种(甲类药和乙类药),占比约1%。

其中甲类药品1800种可以100%全报,乙类817种报80%,也就是说,超过98%的药品医保是不管的。

治疗癌症的靶向药、进口药、特效药基本是丙类药,即便2021年医保目录新增 17 种抗癌药以及 7 种罕见病药品,但依然报销很难……原因是医院对医保费用支出,有严格的管控。医院每年都有一定的医保报销额度,如果超过了限额,就可能要医院或医生自己买单……

04.封顶线

就算手术、药物的费用都在医保范围内,医保的报销也不是没有上限的。

各地都有门诊报销额度和大病报销额度,额度从几万到几十万不等,跟地域、医保类型和病种都有关系。

除了各地医院有报销额度外,每人每年的报销也是有额度的,也称为封顶线。

以北京为例,在职人员和退休人员的封顶线是一致的:均为500000元。

其他地区的政策可以参考当地医保政策。

这里用一张图来帮助大家理解:

当然,除了起付线、报销比例、医保目录、封顶线这几项限制以外,还受到定点医院的限制,如果不在医保定点医院的定点住院部住院就诊,其费用也需要自己支付。

综上所述不难看出,作为基础性、普惠性、低门槛的医疗保障制度,医保性价比确实很高,国家给了很大的医疗支持,但仍然有它的局限性,并非很多人认为的什么都管、什么情况都能报销。

医保是我们生活最最最基本的保障,人人都要配置。但要想保障整体生活质量,想任何时候都能从容面对生活中种种未知的风险,仅有社保显然是远远不够的!

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