一文掌握 | 小腿内测皮瓣移植

小腿内侧皮瓣于80年代初已应用于临床,随后报道较多。该皮瓣的优点是脂肪厚薄适中，色泽较好，供应面积可切取到25×15cm，血管口径约在2mn左右，有深浅两组静脉可供选择吻合，血管解剖恒定。血管蒂可根据所需来切取，血管蒂的两端可串连其他皮瓣或其他带血管游离移植的器官，它还可以作顺行或逆行岛状皮瓣转位移植。由于胫后动脉有肌支供应比目鱼肌，因此可根据需要带部分比目鱼肌一并移植用于填塞死腔,也可带部分胫骨游离移植。供区较隐蔽，手术后下肢功能无明显影响。缺点是牺牲一条下肢主要血管，供区创面需游离植皮，小腿常易有毛生长,故不宜作面部修复。

应用解剖

通常所称的小腿内侧皮瓣，即指小腿中、下部皮瓣。其血管蒂可选用胫后血管。从小腿内踝顶至胫骨内髁的连线分成三等分，则胫后动脉行至中、下1/3处发出的皮支最多；即是说从该连下线1/3的近侧一半至连线中点附近的分支最多、因此皮瓣的设计应在此范围内(图1)。

图1 小腿内侧皮瓣的设计部位

1. 动脉：胫后动脉粗大，外径2.5~3.5mm。胫后动脉上段在比目鱼肌的深面，位置较深；往下行走于趾长屈肌及比目鱼肌的间隙中，在内踝与跟腱之间浅出，并能触及搏动，手术时容易显露。胫后动脉发出2~4支肌间隙皮动脉，在比目鱼肌与趾长屈肌的肌间隙穿至皮下。另一侧发出少的肌皮支，先穿过比目鱼肌实质，再分布至皮下。这些胫后动脉发出的肌间隙皮支外径约0.9~1.2mm。上部的肌间隙皮支血管蒂较长，约2~5cm；下部的血管蒂较短，约0.5~2.0cm(图2)。

图2 小腿内侧皮瓣的血供分布

2. 静脉：有两套静脉。一是胫后动脉的伴行静脉，有两条，其中一条的外径略大于动脉。‘另一是大隐静脉，在皮下通过小腿内侧皮瓣，外径粗大。达2.4~4.0mm，与隐神经伴行（图13--61).

3. 神经：有隐神经通过皮瓣的浅层，与大隐静脉伴行，横径1.4~3. 4mm，平均2.3mm。

手术指征

小腿内侧皮瓣不仅可作游离皮瓣，而且可作同侧的岛状瓣。血管蒂在近端的皮瓣可修复膝关节附近的软组织缺损﹔血管蒂在远端的皮瓣可修复跟部及脚底的软组织缺损。同时它还可作成岛状瓣修复对侧小腿的交叉皮瓣。它可利用皮瓣带部分比目鱼肌或部分胫骨作死腔填塞或骨移植并修复创面。此外，还可以串连跖趾关节修复掌指关节及软组织缺损等。因此，小腿内侧皮瓣的应用很广。但是该皮瓣需要牺牲一根主要动脉（胫后动脉)，如果仅仅修复小面积、次要部位的软组织缺损是不值得的。同时该皮瓣一定要在胫前动脉、胫后动脉及脚底弓完整的前提下方才可以施行，以保证术后小腿和足部的血供。

手术方法

平卧位，可用硬膜外麻醉。手术分两组进行，先处理受区创面。按创面大小及皮瓣厚薄，决定切取范围，长与宽均应放大1~2cm。若修复手部缺损，两小腿任何侧均可作供区；若修复足部，则以对侧小腿内侧作供区。皮瓣的长轴应在内踝顶至胫骨内踝连线上。皮瓣下缘应在连线下1/3的中段附近。上缘范围则根据需要确定。在皮瓣上、下方标志出胫后动脉与大隐静脉的走向。首先在内踝与跟腱之间作纵形切口向上直至皮瓣下缘。再沿皮瓣设计线边缘向比目鱼肌侧切开直至肌膜层，找出内踝旁的胫后动、静脉及胫后神经。将胫后神经与胫后动、静脉分开，沿趾长屈肌与比目鱼肌间隙向上分离血管蒂。同时将胫后神经拉向比目鱼肌侧。分离到下1/3的近侧一半时，常可发现胫后动、静脉发出皮支直接通向皮瓣，特别分离到小腿中段附近经常发现系膜中有较粗大的皮支1~2支不等。一旦确定有皮支，可在比目鱼肌侧沿皮瓣边缘全部切开，将皮瓣向上翻起，继续沿肌间隙向上分离血管蒂。在分离过程中将胫后动、静脉发到比目鱼肌的肌支逐一结扎（若需要带部分肌肉，也可将肌肉连同肌支一并分出)。在手术中若发现肌支较细，则分离出的皮支往往较粗：相反，若肌支较粗，则皮支常细而少。分离血管蒂到小腿中部以后血管蒂逐渐走向深面，且不再有皮支分出。根据血管蒂的需要分离到适当长度即可。切开皮瓣的上缘及另一侧边缘，注意分离出大隐静脉近端，同时将隐神经一并分出。在掀起另一侧皮瓣到胫骨的内侧缘时，此处筋膜与骨膜结合紧密,应细致分离。在接近系膜时,可将胫后动脉在其最后一个皮支的远端处结扎切断，使血管蒂和皮瓣游离出来。最后将皮瓣包括皮支系膜以及胫后动脉血管蒂完整地分出备用。

注意事项

1、在分离皮瓣的过程中血管蒂发出的皮支若仅有一支且较细，最好中止手术。一般要在两支以上，方可保证皮瓣的成活。

2、皮瓣分离到胫骨内侧时，要“不偏不倚”地将筋膜与骨膜分开，切不可将骨膜切破，造成胫骨外露，否则植皮后将影响成活。同时植皮应选用较厚的中厚皮片，以避免胫前区皮肤菲薄,易被磨破，造成伤口经久不愈。

3、静脉回流的选择：小腿内侧皮瓣一般认为选择大隐静脉作为回流较为理想，但实际上选择胫后动脉的伴行静脉作为皮瓣的回流则更为可靠。它主要有以下优点：

• ①线路短，回流迅速，可保障回流的通畅。

• ②术中解剖时损伤小，增加了吻合技术的可靠性。

• ③该静脉不仅解剖位置深而恒定，管径也较粗，不易因外来的损伤而造成狭窄或闭塞，保证手术易于成功。

本文整理自：《现代显微外科学》

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