消化科应用抗抑郁药物，这些注意事项一定要清楚！

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　　一文总结，不同抗抑郁药物的注意事项！

　　上篇文章我们讲到了消化心身疾病应该如何选择抗焦虑抑郁药？（文章链接：），对于不同的抗焦虑抑郁药，应如何根据其特点和注意事项选择用药呢？接下来我们来看这篇文章的总结！

　　十大抗焦虑抑郁药物

　　1

　　氟西汀（选择性5-HT再摄取抑制剂）

　　特点：抗抑郁作用强，可降低食欲，适用于神经性贪食，以减少食欲和改善便秘。

　　不良反应：厌食、恶心、腹泻、焦虑、皮疹。

　　注意事项：主要经细胞色素P450 2D6（CYP2D6）代谢，为强效CYP2D6抑制剂。可增加其他由CYP2D6代谢的药物，如TCA、吩噻嗪类抗精神病药、抗心律失常药（如普罗帕酮、氟卡尼）的血药浓度；导致氯氮平使用者癫痫发作的风险升高，与硫利达嗪合用，升高硫利达嗪血浆浓度，有严重心律失常和猝死风险；禁止合用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）如吗氯贝胺或停用本品5周内使用MAOI。

　　2

　　舍曲林（选择性5-HT再摄取抑制剂）

　　特点：有抗抑郁作用，可促进肠道转运，适用于IBS（便秘型）、功能性便秘。

　　不良反应：口干、多汗、腹泻、稀便、失眠。

　　注意事项：经CYP2D6代谢；合用治疗指数较窄的CYP2D6底物包括如普罗帕酮、三环类抗抑郁药物和1C类抗心律失常药物，可轻度增加血药浓度；避免与圣约翰草合用（5-羟色胺综合征）；谨慎合用NSAIDs（增加出血风险）、色氨酸（增强5-羟色胺神经传导）、华法林（增加凝血酶原时间，密切监测凝血酶原时间）；禁止与MAOI合用。

　　3

　　西酞普兰（高选择性5-HT再摄取抑制剂）

　　特点：有抗抑郁、焦虑的作用，可改善睡眠，适用于伴便秘的抑郁/焦虑状态。

　　不良反应：恶心、腹泻、食欲增加、体重增加、烦躁不安。

　　注意事项：主要经CYP2C19代谢，为CYP2D6抑制剂。可增加可乐定的中枢效应（如降低体温和镇静作用）；与SNRI合用可能出现5-HT综合征；西咪替丁（多种酶的中等强度抑制剂）、CYP2C19抑制剂（如奥美拉唑）增高其血药浓度；升高经CYP2D6代谢的药物（如美托洛尔、地昔帕明）的血药浓度；禁止与MAOI合用；禁止与利奈唑胺合用。

　　4

　　帕罗西汀（高选择性5-HT再摄取抑制剂）

　　特点：有轻微抗胆碱作用，可减轻胃反流，改善肠道转运，适用于难治性GERD、功能性烧心、顽固性呃逆、IBS（腹泻型）。

　　不良反应：体重增加、性功能障碍、头痛、口干、恶心、便秘、嗜睡。

　　注意事项：主要经CYP2D6代谢，为CYP2D6强抑制剂。通过抑制CYP2D6，可升高三环类抗抑郁药（阿米替林，去甲替林，丙咪嗪和地昔帕明）、吩噻嗪类精神安定药物（奋乃静和硫利达嗪）、利培酮、阿托西汀、某些Ⅰc类的抗心律失常药（昔罗帕酮和氟卡尼）和美托洛尔的血药浓度；抑制他莫昔芬活性代谢产物的生成，降低他莫昔芬的临床疗效，应避免合用；与血清素能药物（如色胺酸、曲坦类药物、曲马多、5-HT再摄取抑制剂SSRIs、锂、芬太尼等）合用时需谨慎并密切监测临床病情；与止血药物（如NSAIDs、阿司匹林和华法林）合用时注意出血风险；不能与MAOI（包括利奈唑胺、亚甲蓝）合用。

　　5

　　氟伏沙明（选择性5-HT再摄取抑制剂）

　　特点：有抗抑郁作用，可改善认知，适用于疑病症。

　　不良反应：食欲减退、腹痛、便秘、少数可以起肝功能异常。

　　注意事项：主要经CYP2D6代谢，为有效的CYP1A2抑制剂、中效CYP3A4抑制剂、弱效CYP2D6抑制剂。与特非那定、阿司咪唑或西沙必利合用，可能会引起血浆浓度升高，导致QT-间期延长，避免合用；可增加茶碱的血药浓度，临床上应避免合用；可增加华法林的血药浓度，需要监测凝血功能；可增加氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑等多种抗精神病药的血药浓度；禁止与替扎尼定、硫利达嗪、阿洛司琼、匹莫齐特和MAIO合用。

　　6

　　文拉法辛（5-HT、NE再摄取抑制剂）

　　特点：有抗抑郁作用，可减轻躯体形式疼痛，适用于IBS（腹泻型）、功能性腹痛。

　　不良反应：恶心、厌食、便秘、嗜睡。

　　注意事项：主要经CYP2D6、CYP3A4代谢。酮康唑、西咪替丁、利托那韦等抑制其代谢；其可升高地昔帕明、美托洛尔的血药浓度；与华法林合用时有增加出血倾向的危险；禁止同时服用MAOI。

　　7

　　米氮平（NE和特异性5-HT受体拮抗剂）

　　特点：有抗抑郁、焦虑的作用，可增加食欲、促进睡眠，适用于神经性厌食、十二指肠上动脉压迫综合征（SMAS）和各种心理因素参与的食欲不振。

　　不良反应：嗜睡、疲倦、食欲增加、体重增加。

　　注意事项：经CYP3A4、CYP2D6、CYP1A2等代谢。氟伏沙明可显著增加其血药浓度，可能引起5-HT综合征；与卡马西平、苯妥英钠合用显著降低其血药浓度；与西咪替丁合用可增加其血药浓度；米氮平可能会加重酒精对中枢神经系统的抑制作用，治疗期间禁止饮酒；服用本品或停用本品的14天内禁用MAOI。

　　8

　　曲唑酮（选择性5-HT拮抗剂/再摄取抑制剂）

　　特点：有抗抑郁、焦虑作用，可改善睡眠，适用于入睡困难、失眠、多梦、早醒。

　　不良反应：便秘、视力模糊、口干、头晕、嗜睡、呕心。

　　注意事项：主要经CYP3A4代谢。红霉素和酮康唑可显著增加其血药浓度；避免与相同作用药物联用，可引起5-HT综合征；吸烟或CYP450酶的诱导剂（如卡马西平）均会增加酶的活性，使药物代谢加快，降低曲唑酮的血药浓度。

　　9

　　阿戈美拉汀（褪黑素受体激动药+5-HT2c受体拮抗药）

　　特点：有抗抑郁、焦虑、对睡眠具有正向时相调节作用。

　　不良反应：肝功能异常、焦虑、异常做梦、头痛、嗜睡。

　　注意事项：主要经CYP1A2、CYP2C9/19代谢。强效CYP1A2抑制剂（如氟伏沙明、环丙沙星等）可显著增加阿戈美拉汀的血药浓度，应禁止合用；与中效CYP1A2抑制剂（如雌激素、普萘洛尔、依诺沙星等）合用使其暴露量增加数倍，应谨慎合用；利福平、吸烟可降低其生物利用度；不可与酒精同时使用。

　　10

　　氟哌噻吨美利曲辛（多巴胺受体拮抗剂+NE/5-HT再摄取抑制剂）

　　特点：有抗抑郁、焦虑的作用，可增加胃的容受性，适用于功能性消化不良、功能性腹胀的患者，联合用药可改善腹泻。

　　不良反应：便秘、视力模糊、口干、头晕、失眠、躁动。

　　注意事项：可增加机体对乙醇、巴比妥和其它中枢神经系统抑制剂的反应；与MAOI合用导致高血压危象；禁止与治疗帕金森的药物如司来吉兰同时服用；长期使用注意椎体外系反应的发生。

　　小结：

　　精神心理因素与功能性胃肠病的发病密切相关。近年来，脑肠轴异常在功能性胃肠病发病中的作用越来越受到重视。功能性消化不良患者常伴有抑郁或者焦虑等负面情绪，因此抗抑郁药物对于伴有明显精神心理障碍的患者改善情绪异常，缓解症状方面具有实际的临床价值。由于在抗焦虑抑郁药物种类繁多且用药相对较复杂，因此在进行抗焦虑抑郁治疗时对药物不良反应及药物间相互作用等用药风险需重点关注，同时需根据患者临床表现进行个体化治疗。

　　参考文献：

　　[1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组.中国功能性消化不良专家共识意见(2015年,上海)[J].中华消化杂志,2016,36(4):217-229

　　[2]张琳琳,王承党.治疗功能性消化不良常用药物的有效性及安全性:Meta分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2019,28(9):1011-1022

　　[3]余琼,徐鹏,张刚,陈兰,肖丹,夏伶俐,贾业贵.联合抗抑郁药用于不同亚型功能性消化不良的疗效分析[J].临床消化病杂志,2019,31(6):354-359

　　[4]林易玮,张雨晨,王澜凝,李晓白.抗抑郁抗焦虑药物的药理与临床[J].实用药物与临床,2020,23(1):1-4

　　专家简介

　　曹晓沧教授

　　天津医科大学总医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学硕士生导师，北京协和医学院∙清华大学医学部博士，美国德克萨斯州立大学医学院博士后，法国里尔大学医学院博士后访问学者。

　　中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员，中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员, 中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员，中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委，中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委，天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员

　　研究方向：炎症性肠病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物疗法以及细胞疗法，特别致力于间充质干细胞移植的临床应用研究。研究成果曾获美国消化学年会、欧盟消化学年会等国际会议奖励，在SCI刊物及中华系列杂志上发表过数十篇论文。

　　谢栋

　　天津医科大学总医院临床药师，国家临床药师培训基地消化内科专业带教临床药师，美国药师协会（APhA）认证MTM药师。

　　孙波

　　连云港市第一人民医院临床药师

　　本文首发：医学界消化肝病频道

　　本文作者：谢栋、孙波

　　本文审核：曹晓沧教授

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