图文详解 | 腕关节掌侧入路

腕管内正中神经减压术是一种手部常见手术。腕管的手术入路依正中神经的肌支和掌皮支的解剖结构而定，两者的走行常有变异，必须避免在不了解解剖情况下盲目手术。减压术要彻底，并且要在直视下进行。

此入路适应证如下:

• 正中神经减压术

• 腕部屈肌腱的滑膜切除术

• 腕管内肿瘤切除术

• 腕管内肌腱、神经断裂的修复术

• 掌中间隙化脓性感染的引流

• 某些桡骨远端及腕骨骨折和脱位的切开复位内固定术，包括桡骨掌侧唇骨折

患者体位

• 仰卧位。上肢置于上肢手术台上，前臂旋后，掌心向上。上止血带。

▲ 手和腕关节掌侧入路的体位

体表标志

• 鱼际纹：围绕鱼际隆起的基底部走行。腕横纹横越腕关节。掌长肌腱平分腕部前面，其远端平分腕管前面。令患者屈腕捏指，在前臂远端极易摸到掌长肌腱。

切口

• 沿鱼际纹尺侧作切口，起自手掌的近端1/3附近，向近端弯曲，保持在鱼际纹尺侧，接近至腕横纹止。

• 注意切口要避开鱼际纹，以免影响切口愈合。然后呈弧形沿向前臂尺侧，使切口不与腕横纹垂直。

▲ 腕关节掌侧入路切口。切口在掌长肌腱尺侧，以保护正中神经掌皮支

神经间平面

• 不存在神经间平面，此入路是真正的解剖入路，主要神经可清楚地解剖出来，予以保护。

• 除了偶尔拇短展肌和掌短肌有些纤维越过中线需切断外，没有其他肌肉需要切断。

浅层显露

• 切开皮肤，牢记正中神经掌皮支通常位于桡侧腕屈肌腱尺侧，但走行也有一些变异，因而解剖时要格外小心，应特别注意正中神经的位置。

▲ 腕关节掌侧入路切口。切口在掌长肌腱尺侧，以保护正中神经掌皮支

• 切开脂肪层后可见浅层掌腱膜，沿皮肤切口将其切开。

• 向内侧牵开皮瓣，显露掌腱膜在屈肌支持带(腕横韧带)的附着处。

▲ 牵开皮肤切口，可见深筋膜和掌长肌腱

• 将掌长肌腱牵向尺侧，找到在掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间的正中神经。正中神经的位置更靠近掌长肌腱。

▲ 切开深筋膜，将掌长肌腱牵向尺侧，显露进入腕管的正中神经

• 将钝的扁平的小金属压板伸入腕管内，置于屈肌支持带和正中神经之间，然后仔细切开屈肌支持带，刀子切在小金属压板上，可以避免损伤正中神经。

▲ 于腕横韧带下插入一压板，切开韧带时可保护正中神经

• 为了防止支配鱼际肌的正中神经运动支受伤，要在正中神经的尺侧切开屈肌支持带，并且要完全切开。

▲ 在正中神经尺侧切开腕横韧带，避免损伤其运动支

深层显露

• 辨明正中神经运动支，它发自正中神经刚出腕管的前外侧，然后弯向桡侧并返行向近端，在拇短展肌和拇短屈肌之间进入鱼际肌群。

• 有时运动支发自腕管内的正中神经，并穿过屈肌支持带，分布到鱼际肌。

• 在这种罕见的情况下，在患者腕管综合征症状解除之前、其运动支必须减压。

▲ 在正中神经尺侧切开腕横韧带，避免损伤其运动支

• 一般情况下，很少需要显露腕关节的掌侧面，若需显露则可向桡侧牵开正中神经，这可避免运动支受到牵拉，并将屈肌腱拉离腕管。

▲ 将正中神经牵向桡侧，屈肌腱牵向尺侧，显露桡骨远端和关节囊。切开关节囊，显露腕骨

• 纵向切开腕管基底，显露腕骨的掌侧面。向近端延长，可达腕关节和桡骨远端的掌侧面。

▲ 切开关节囊，显露腕骨

• 桡骨远端掌侧面最方便的入路是桡骨前入路的远端部分。

危险

• 神经

• 正中神经掌皮支在腕关节近侧5cm处发自正中神经，在穿过腕横韧带前，它沿着桡侧腕屈肌腱的尺侧下行。

• 此神经受损的最大危险是皮肤切口不向前臂尺侧弯曲。

▲ 腕关节掌侧入路切口。切口在掌长肌腱尺侧，以保护正中神经掌皮支

• 正中神经运动支在解剖上有不同的变异，如在正中神经的尺侧切开腕管，则可将神经损伤的危险性降到最低限度。

• 血管

• 掌浅弓在手掌相当于拇指伸展开其末端的水平横行穿过。

• 如盲目地向远端过度切开，此弓可能会受到损伤。

• 如果在直视下小心切开屈肌支持带，则无此危险。

如何扩大切口?

近端延长

• 可用于显露正中神经。将切口向近端延长至前臂前侧中部。

▲ 腕关节切口向近端延长，显露前臂远端和正中神经

• 切开掌长肌和桡侧腕屈肌之间的深筋膜，分别将桡侧腕屈肌牵向桡侧，掌长肌牵向尺侧，显露前臂远端2/3的指浅屈肌肌腹。

▲ 切开掌长肌和桡侧腕屈肌间的前臂筋膜，显露指浅屈肌及其肌腱

• 正中神经通过深筋膜附着于指浅屈肌的深面。因此牵开指浅屈肌，正中神经也一并被牵开。

▲ 正中神经通过指浅屈肌后面的筋膜附着于指浅屈肌，翻转指浅屈肌时正中神经亦随之移动

远端延长

• 皮肤切口可延长成掌侧“Z”形切口显露任一手指，可完全显露其掌侧结构。

A：显露手掌和手指屈肌腱的“Z”形切口；

B：切口如太靠内侧或外侧会损伤指神经血管束

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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