《病历书写基本规定(试行)》以及《病历管理规定》规定:病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定:严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料,又想保持病历的完整性,有时伪造病人的部分资料,如家庭地址、身份证号、既往病史等;或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实,将不能起到举证的作用。因此,我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性,对一些资料了解不清,宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。
在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小,时间记录有逻辑性错误,或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧,入院记录或执行医嘱时间在入院前,护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印,很可能引致医疗纠纷。
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