保险怎么投——医保外用药责任险有必要吗？

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“悦悦说险”第371篇原创文章

作者：悦悦说险

有车主在发生交通事故后，肯定会遇到这样的拒赔情形：在申请理赔时，保险公司会在总医疗费中剔除10%的金额，予以拒赔，拒赔原因就是医保外用药，拒赔。

一、医保外为什么拒赔？

保险公司为什么会拒赔医保外的费用呢？
我在《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款（2020版）》中找到了答案。
根据《机动车第三者责任保险》第二十四条：下列人身伤亡，财产损失和费用，保险人不负责赔偿
（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。

根据此规定，第三者责任险只赔偿医保内的用药和项目。也就是医保内保险公司承担赔偿责任，医保外只能由车主来承担了。
而对于车主来说，买保险的初衷就是转移因交通事故所造成的赔偿责任。买保险时既然你没说，但为什么理赔的时候你告诉我这不赔那不赔呢？
所以，在20版机动车商业保险示范条款中增加了11个附加险，这其中就包括“附加医保外用药医疗费用责任险”。

医保外的费用，保险公司也是在限额内承担赔偿责任。

二、理赔医保外注意事项

在申请理赔医保外费用时有以下几点要注意：

第一，社保外费用也不是无限额，也是有一定额度的。
第二，赔付顺序是，先走交强险，交强险赔付之后再走三者险，最后才是附加医保外责任险，也就是此附加险是托底险种。
第三，赔付时会按照交通事故中责任比例进行赔付，和三者险类似。

三、没有附加险，拒赔合理吗？

但如果没有附加医保外用药责任险，保险公司就不负责赔偿社保外用药吗？
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险人主张核减非医保费用，应当举证证明被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围，且支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。

只要保险公司不能举证，保险公司就要承担赔偿责任。
我在中国裁判文书网上，以关键词【医保外用药】、【交通事故】搜索出24,568篇文书。很多判例都不支持保险公司的拒赔理由，因为保险公司不能举证社保外医疗费用支出，在社保内的赔付标准。

其实，这个附加险的保费不怎么高，如果车主不想麻烦，那就附加上吧！

END

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