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医院垫付?财政支持?医保拒付后,谁为常态化核酸检测买单?

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医保拒绝支付,那么谁来支付大规模免费核酸检测?

文/ 辛颖 王小 信娜

编/ 王小


图/unsplash

近日,多家媒体报道,国家医保局向全国各地发送函件,明确提出将大规模人群核酸检测纳入医保支付不符合现行医保政策规定,禁止用医保基金支付大规模人群核酸检测费用,并要求相关地区进行整改。

2022年5月26日,一位中南省份医保系统人士对《财经·大健康》称,没有看到上述文件。不过,精神领会到了。混检一直都是财政支付,甚至在部分需要居民个人支付的混检项目中,有局部地方财政还给了补贴。

事情的源头可能是个别地区的动作。据第一财经网报道,一名医保业内人士说,近日中国南方某地等多地市级医保局向上级国家医保局请示是否可用医保基金支付大规模人群核酸检测费用,国家医保局办公室回复相关做法不符合现行规定,要求相关地方立即整改,并将函件内容抄告全国31个省区市的医保部门。

按照《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》的规定,包括“应当由公共卫生负担的”在内的六种情形基本医疗保险将不予支付。但文件也提到,“遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可临时调整”。

新冠疫苗即是按此规则操作,由医保和财政分担费用。那么核酸检测是否也可如此执行?

对此,5月26日,国家医保局有关司负责人回应称,按照《国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见》《关于加快推进新冠病毒核酸检测的实施意见》,所需费用由各地政府承担。

由此可见,目前各地财政部门提供了常态化核酸检测资金支持。

核酸检测如何一步步进入医保

各级医保部门采取跨省联盟集中采购、竞价挂网、区域价格联动等措施,持续将核酸检测产品价格引导至更低区间。一位医保局人士曾对《财经·大健康》透露,医保虽然没有承担核酸检测费用,不过,因有药品集采的成功案例在前,国家委托医保部门做核酸检测的采购谈判。

医保资金不是全国统一分配,而是各省自行支配。按《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》规定,医保基金支付范围包括以准入法和排除法确定的药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。

一位医保系统人士介绍,在核酸检测的支付政策上,各地有不同。即便是明确临时性纳入医保目录的医疗所需核酸检测,在各地的报销比例也不同。

从一些地方的零散公告,可看出这一轨迹。2020年12月21日浙江省发布《关于制定及调整新型冠状病毒相关检测项目价格的通知》,指出对核酸检测项目按甲类管理,医保支付范围限发热门诊或具有新冠肺炎影像学特征的患者。

也就是发热患者、新冠肺炎患者的核酸检测可医保报销。

在2021年6月17日广州越秀区区政府发布称 ,属于“应检尽检”范围的广州参保人在定点医疗机构门(急)诊发生的核酸检测费用,医保基金按一级医疗机构门诊报销比例支付(职工医保、居民医保统一为80%),不受最高支付限额限制。医保基金按规定支付后,由财政负担。

这一规定比起浙江的规定就更进一步,医保支付的范围相应扩大了。

一位华南某地三甲医院管理人员对《财经·大健康》分析,核酸检测支付主要分两块,如果政府组织的核酸检测由财政出资,如果因医疗需求需要做核酸检测则可医保报销。

而近日舆论聚焦的则是常态化大规模核酸检测费用谁来支付。从目前国家医保局的态度看,是不支持动用医保资金来支付常态化大规模核酸检测。

江苏省医疗保障局待遇保障处处长朱晓文在接受江苏新闻采访时介绍,基本医保是“现收现付”制,也就是收多少钱、办多大事,10元钱不可能当成20元钱来用,它是“保基本”的。

医保可否支付大规模免费核酸检测费用?

各地医保基金都是先花增量,有结余存起来。2021年年末,全国医保基金累计结存3.6万亿元。

医保看上去是有钱的,但能否支付核酸检测费用得从两方面看。

首先,新冠病毒肺炎属于乙类传染病,法理上应由公共卫生负担。

华中师范大学公共管理学院副教授王超群对《财经·大健康》分析,从社会保险法、医疗保障待遇清单等规章制度来看,应当由公共卫生负担的,不属于基本医保支付范围。

然而,同样为了应对疫情的新冠疫苗,已经开了医保支付的先例。

截至2021年底,全国范围内新冠病毒疫苗累计接种28.3亿剂次。这笔费用是医保按一定比例与财政分担。

截至2021年底,基本医疗保险参保人数达136424万人,参保覆盖面稳定在95%以上。其中,参加职工医保人数为35422万人。职工医保的单位缴费率是职工工资总额的6%左右;职工本人缴工资收入的2%。

也就是大多数中国人已经为新冠疫苗支付了钱。

仅2022年上半年前5个月,新冠疫苗又增5.4亿剂次,截至 5月25日,全国累计报告接种新冠疫苗约33.7亿剂次。根据疫情看,新冠疫苗费用支出还将持续。

“这属于应急情况,是否具有可推广性,还需要慎重。这就要求以新冠疫情为基础,厘清医保和突发重大公共卫生事件的责任边界,明确各自的职能,做到依法支出。”王超群说。

2021年,城乡居民基本医疗保险基金收入9742.25亿元,同比增长6.9%;支出9148.07亿元,同比增长12.0%。对此,国家医保局的分析是,受就医恢复和新冠病毒疫苗及接种费用保障支出影响,2021年城乡居民医保基金支出同比增速,高于收入同比增速。

再者,核酸检测支付还需要厘清央地政府职责。

基本医保有三个目录,《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施目录》。其中,药品目录的调整权限明确由国家医保局决定,核酸检测涉及的试剂和检测,分属于另外两个目录,而这两个目录地方目前还是有调整权限的。

王超群的疑问是,从应急的角度看,地方是不是有权限将核酸检测纳入?即使地方有权限纳入,也应走相应的法律程序。

各地医保基金结余情况不均,大部分结余发生在发达地区,比如广东、浙江。再精细到地市层面,许多地市职工医保早在10年前就已经开始出现赤字,统筹基金是没有结余的。

尤其是,新冠疫情以来,各地财政减税降费力度很大,2020年职工医保基金收入还下降了,这是职工医保建立以来的第一次。对于城乡居民医保而言,由于筹资水平太低,保障水平不足,居民医疗负担重仍是主要矛盾。

“当务之急是进一步提高保障水平尤其是加强重特大疾病医疗保障,防止因病致贫、因病返贫。在这种情况下,实难让医保支付核酸检测费用。”王超群说。

支付得起吗

“圆满完成了疫情防控各项任务。”西安国际医学(000516.SZ)年报显示,2021年,旗下西安国际医学中心医院完成核酸采样超330万人次,新冠疫苗院内接种12万余人次;高新医院完成核酸采样107.9余万人次。

同年,西安国际医学的五大主要欠款方都是各地医保基金,涉及欠款2.19亿元,占了应收账款的57%。同一时间段,国际医学获政府补贴约229万元。

公立医院一时也很难拿回核酸检测费用。一位华东某省三甲医院管理人员说,医院需要先垫付核酸检测试剂、人力成本等费用,财政或者医保的回款一般都很慢,“有时候甚至得将近一年”。

新冠疫情发生以来,中国已经完成约115亿人次的核酸检测。这是国家卫生健康委临床检验中心副主任李金明在2022年4月16日通过央视新闻传递出的一个数字。

2021年,3.6万亿元医保基金结存中,约有1.16万亿是个人账户的钱。在统筹基金结存中,大部分还是城市职工医保的结余,居民医保占少部分。

理论上,存入医保个人账户的资金属于个人,医保部门不能随意动用,因此即使用支付核酸检测,也并非有3.6万亿元可用。

上述医保系统人士介绍,“即使需要使用医保基金支付核酸检测,也不会先动用历史结存。医保基金整体上是收支平衡,略有盈余。”

2022年5月22日,国家医保局办公室、国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组印发《关于进一步降低新冠病毒核酸检测和抗原检测价格的通知》,要求各地在2022年6月10日前将新冠病毒核酸检测单人单检降至不高于每人份16元,多人混检降至不高于每人份5元。

根据通知,对于政府组织大规模筛查和常态化检测的情况,要求检测机构按照多人混检不高于每人份3.5元提供服务。

据《财经·大健康》不完全统计,已开始常态化核酸检测的城市,分别有北京、上海、杭州、合肥、沈阳、芜湖、大连,以及江西、湖北的多个城市。这些城市一般要求市民每隔一定时间便需检测,甚至成为出行及出入公共场所的必备证明。

因此,尽管核酸检测价格在企业看来已经降无可降,但由于使用量大,政府需要支付的费用依然不是一个小数目。

在5月23日联防联控机制新闻发布会上,国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红称,不是要求所有的城市都要建立15分钟的核酸采样圈,主要是集中在输入风险较高的省会城市以及人口千万级的城市。

“这是目前应对奥密克戎综合性、中长期社会成本最小的防疫方式。”北京大学经济学院教授曹和平在接受《财经·大健康》采访时表示。

也就是说至少在成本方面,大规模常态化核酸检测的防控措施可能要优于定点式、高强度的封控措施。

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