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国家医保局:5亿医保基金被违法违规使用

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中新财经5月19日电 国家医疗保障局网站19日发布2021年度医保基金飞行检查情况公告,国家飞行检查组在检查中发现,被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题,涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

公告显示,2021年国家医疗保障局联合国家卫生健康委和国家中医药管理局对全国29个省份的68家定点医疗机构(三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家)医保基金使用情况开展飞行检查工作。北京市、内蒙古自治区和新疆生产建设兵团因新冠肺炎疫情等影响未完成现场检查。

公告显示,飞行检查发现的主要问题具体如下:

(一)定点医疗机构医保管理问题。一是住院管理不规范。主要表现为医保卡管理混乱,如住院处存放已出院病人医保卡;住院处医保患者信息更新不及时等。

二是制度管理落实不到位。主要表现为医疗机构对依法依规使用医保基金认识不足,或者没有专门机构及人员负责医疗保障基金使用管理工作,内部管理制度不健全、不严密、常态化自查自纠不深入,违规使用医保基金时有发生。

三是病案管理不规范。主要表现为医院为参保人员建立的治疗档案不完整,无临时医嘱单,部分记录单没有医师签名等。

(二)医保基金使用违法违规问题。一是重复收费、超标准收费、分解项目收费。被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题,涉嫌违法违规金额1.5亿余元,占涉嫌违法违规总金额的30%。

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目。被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题,涉嫌违法违规金额9646万元,占涉嫌违法违规总金额的19%。

三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药。被检查的68家定点医疗机构中45家存在此类问题,涉嫌违法违规金额8531万元,占涉嫌违法违规总金额的17%。

四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。被检查的68家定点医疗机构中52家存在此类问题,涉嫌违法违规金额7014万元,占涉嫌违法违规总金额的14%。

五是分解住院、挂床住院。被检查的68家定点医疗机构中14家存在此类问题,涉嫌违法违规金额270万元,占涉嫌违法违规总金额的0.5%。

六是其他违法违规问题。被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题,涉嫌违法违规金额9794万元,占涉嫌违法违规总金额的19.5%。(完)

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