世界家庭医生日来了，深圳这家医院的家庭医生团队藏不住了

宝安区中心医院派出1名全科医生、1名全科护士和2名心血管、肾内科专科医生到患者家中进行全专协同会诊。图片由宝安区中心医院提供。

细细分析可发现，2019年是一个明显的分界点。在此之后，宝安区中心医院家庭医生签约人数迎来爆发性增长。

那年，宝安区中心医院正式开始探索实施医院社康深度融合、医防融合、全科专科协同共管的“两融合一协同”。

“医院和社康理念一致，上下转诊很密切。只要是辖区的居民，到社康可以看全科医生，如果全科医生解决不了，可通过绿色通道快速上转到宝安区中心医院看专科医生。社康中心解决常见病，医院解决疑难杂症，双方共进退。”宝安区中心医院相关负责人说道。

“两融合一协同”打造了五大特色平台，深入探索以健康为中心的全科-专科协同服务模式，为辖区居民提供“家庭-社康-医院”“居民-全科-专科”闭环健康管理服务。

宝安区中心医院全专医护团队上门对慢阻肺晚期、活动能力极差的吴先生进行家庭访视。经过全专团队的指导，吴先生慢慢能下床，小踏步运动联合缩唇腹式呼吸。图片由宝安区中心医院提供。

你的健康，他们守护！在第12个“世界家庭医生日”之际，宝安区中心医院评选出了十大优秀家庭医生团队，让我们走近了解他们的故事。

快来为宝安区中心医院十大优秀家庭医生团队点赞吧(可多选) 福中福社康余汉兵家庭医生团队 富恒社康吴志宏家庭医生团队 固戍社康张远东家庭医生团队 航城社区医院乐琼家庭医生团队 劳动社康梅瑞锦家庭医生团队 领航里程社康钟利捷家庭医生团队 流塘社康张雅楠全科医生团队 铁岗社康陈晓娜家庭医生团队 盐田社康黄水东家庭医生团队 颐康园社康刘艳娟家庭医生团队 提交

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福中福社康余汉兵家庭医生团队

100名日常管理不理想或存在较多并发症的糖尿病、高血压患者被管好了

余汉兵家庭医生团队从2020年4月起建立慢病家访日，每月固定时间全专协同家访，家访对象为100多名社康中心日常管理不理想或存在较多并发症的糖尿病、高血压患者。

此外，团队2020年7月联合医院多个专科科室建立了血糖管理中心、高血压管理中心及慢阻肺管理中心，为糖尿病、高血压、慢阻肺患者量身定制个性化方案。目前，在管糖尿病约150名、高血压约100人，控制率在60%以上，规范管理率在70%以上。

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富恒社康吴志宏家庭医生团队

将全科全人服务和中医融入家庭医生服务中

罗奶奶糖尿病右足溃烂、行动不便，向社区求助。吴志宏家庭医生团队上门服务，发现罗奶奶足背动脉搏动弱、足部皮肤感觉不敏感。

社区护士徐彩文对罗奶奶和其家人进行糖尿病方面的知识宣教。内分泌科医生唐秀玲指导罗奶奶用药和糖尿病饮食。全科医生吴志宏建议饮食要以活血化瘀、健脾益气、生肌长肉为主，提供适合其体质的中医特色食疗方和茶饮方。

通过家庭医生团队与罗奶奶及其家属的努力与配合，罗奶奶创面感染得到明显好转。

团队长吴志宏致力将全科全人服务和中医融入家庭医生服务中，尤其对耳穴深入研究，为居民提供了优质的中医服务。

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固戍社康张远东家庭医生团队

居民大管家，从小管到老

全科医生张远东1996年就在基层医疗工作。他说:“年轻人我要管，提醒备孕妇女定期产检。中年人要管，及时通知他们免费两癌筛查等福利。老年人要管，每年至少一次免费体检。”张远东认为自己是“居民的大管家，从小管到老”。

呼吸科医生胡安美认为自己是居民的老朋友。他们需要住院时，胡安美会开好入院通知单；出院后定期随访，有任何呼吸系统或其他系统的疾病随时联系。

社区护士龚满英认为自己是陪伴者。她每季度都通过电话或微信询问慢病病人情况，提醒病人复查拿药。社康举办慢性病知识讲座、有专家前来坐诊，及时通知不错过。

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航城社区医院乐琼家庭医生团队

全专协同诊治，让患者月经失调得到根治

全科医生乐琼曾接诊一位38岁女性，其头晕到无法坚持工作。经查，该患者脸色苍白，血红蛋白仅有68g/L，因月经量过大导致重度贫血。

于是，乐琼让妇科医生王晓芳为患者协助诊治，社区护士毕亚琳进行悉心照料。在全专协同诊治下，患者贫血彻底纠正，月经失调得到根治。

目前，团队签约家庭医生的居民为274人，既有高血压、糖尿病等需长期管理的慢病患者，也有孕产妇、65岁以上的老年人及在辖区长期居住的非重点人群。

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劳动社康梅瑞锦家庭医生团队

让家庭医生与居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生

全科医生梅瑞锦积极建立家庭病床，为社区居民、行动不便的老人、患有基础疾病的老年居民提供长期健康管理，和护士上门了解居民健康情况，根据老年人特点制定健康教育方案。

心内科医生张耀一边抽出个人时间，给医生、护士讲课，一边精进技术，让居民在家门口就享受到三甲医院专家的医疗服务。疫情期间，他驻守隔离点，为集中隔离和居家隔离人员提供健康评估等贴心服务。

社区护士刘文静给居民讲解服务内容，领导护士开展各种宣传及义诊活动，到社区为数百名老年人进行居家养老评估，为残疾人、慢病患者做随访指导。

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领航里程社康钟利捷家庭医生团队

只要为百姓服务，握着的手就会越来越多，力量会越来越大，心会越来越近

每到休息或下班后，全科医生钟利捷都上门为慢性病、糖尿病、高血压等患者做随访服务。她手机24小时不关机，为签约居民提供24小时服务。在各个小区，都能看到她忙前忙后的身影。

内分泌科医生刘洋加入家庭医生团队后，学习全科相关内容，配合家庭医师管理工作。社区护士诸淑琳也全身心为患者服务，在她看来:“只要真心实意为百姓服务，握着的手就会越来越多，力量会越来越大，心会越来越近。”

自2020年3月领航里程社康成立以来，钟利捷带领团队累计签约居民2000人，建立家庭病床11张，把优质、便捷的服务切实送到群众身边。

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流塘社康张雅楠全科医生团队

力荐将Ⅰ型糖尿病药品纳入家庭医生签约享受折扣的药品目录，患者最低可享受2折优惠

全科医生张雅楠签约的居民中，有一名Ⅰ型糖尿病患儿。当时该病未纳入慢病管理，使用的药品也不能享受慢病优惠，患儿和家属承受较重的经济负担。

为推动政策进行扶持，张雅楠调查了解多名Ⅰ型糖尿病患者的用药现状。去年深圳市医保局调研工作时，张雅楠力荐将Ⅰ型糖尿病药品纳入家庭医生签约享受折扣的药品目录。目前，深圳已将Ⅰ型糖尿病药品纳入家庭医生签约享受折扣的药品目录，患者最低可享受2折优惠。

林锦俊是首批为期一年“全专交换”的践行者，促进了内分泌科医生“全科化”，也帮助了流塘社康医生“专科化”。甲状腺功能异常、库欣综合征、多囊卵巢综合症等复杂多样的疾病，社康也能接诊。

从专科护士转型为社区护士后，何秀莲积极参与社康慢病患者健康管理等工作。虽年过40，但院感新标准新要求出台后，她总是第一个研读，第一时间给医护做解读与示范。

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铁岗社康陈晓娜家庭医生团队

王牌加王牌

团队长陈晓娜曾参加全科技能比赛，获宝安区三等奖，多次获得宝安区中心医院“全科十佳医师”称号。她擅长全科常见病及多发病的诊治，同时在慢病管理及老年人保健方面经验丰富。

王远菊是妇科方面的专家，弥补了团队妇科的短板，签约居民有生育及妇科方面问题时，第一时间能得到专科医生的专业指导。

社区护士何咏梅是一名资深“老将”，业务熟悉老练，熟悉疫苗接种，各项操作游刃有余。

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盐田社康黄水东家庭医生团队

筛选出慢阻肺等慢性老年患者，将慢病管理向深度发展

在宝安区中心医院工作了20余年的黄水东，于2019年来到盐田社康做全科医生，为卧床老人、外伤及癌症患者建立家庭病床，提供上门进行血压血糖监测等多项服务。

黄穗华2022年4月从医院专科轮转到盐田社康后，从在管的家庭患者中，筛选出慢阻肺、哮喘肺心病等慢性老年患者，建立慢阻肺健康档案，以电话和微信等形式与患者沟通和随访。

对一些活动不便、病情危重，处于呼吸道疾病稳定期的患者，黄穗华和潘兴美上门建立家庭病床，对患者进行慢性呼吸系统疾病护理指导及临床指导用药。

潘幸美为上门建立家庭病床的患者开展居家健康指导讲座，建立微信交流平台“造口之家”“鼻饲之家”，方便护患间沟通交流。

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颐康园社康刘艳娟家庭医生团队

团队年轻有朝气、喜欢微笑，1+1+1>3

在全科医生刘艳娟看来，对社区中高血压、糖尿病病人进行慢病管理，不只需要开药，更要进行全方位照顾。

“我们会让患者明白疾病的产生原因、自身生活方式要求、药物服用注意事项等等。”刘艳娟指出，如果血压血糖指标控制不理想，就要与患者分析原因，制定下一步治疗方案。

肾内科医生刘淑歌负责进行专科介入，让居民在社区就享受到专科VIP就诊服务。刘淑歌介绍:“全科与专科交融，让慢病患者清晰明白控制指标、管理方式和二级预防。”

用社区护士丘小菊的话说就是:“这是一个年轻有朝气、喜欢微笑的团队，可以达到1+1+1>3的效果。”

【记者】苏国锐 崔洁

【照片】何俊

【海报】文海燕

【作者】 苏国锐；崔洁；何俊；文海燕

【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端