《胃肠道黏膜保护临床专家共识》专家解读第五讲！黏膜保护剂的合理应用

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胃肠道黏膜保护剂如何规范使用？

胃肠道黏膜覆盖全部胃肠道，是人体最大的黏膜屏障。而胃肠道黏膜也是胃肠道与外界接触的场所，具有多种重要的生理学作用。胃肠道黏膜损伤是消化科常见的临床症状之一，无特异性表现及对应的特异性检测方法。因此，临床中合理、规范地使用黏膜保护剂为出现黏膜损伤的患者提供治疗十分重要。

近期，中华医学会消化病学分会胃肠激素与黏膜屏障学组制定并发布了《胃肠道黏膜保护临床专家共识 （2021年，福州） 》 （下称《共识》 ）[1]，“医学界”特别邀请了多位专家对相关知识进行系列分享。先前，《共识》通讯作者李景南教授、编委会成员张炳勇教授以及执笔人蔺蓉教授分别从不同角度对《共识》内容进行了介绍、解读。本期，“医学界”特别邀请到了广西医科大学第一附属医院姜海行教授分享《共识》中的重点内容，以及临床中使用黏膜保护剂的注意事项。

专家简介

不同胃肠道黏膜保护剂特点不同，

临床实践过程要给予患者个体化治疗

根据胃肠道黏膜保护剂作用特点，可将其分为外源性和内源性黏膜保护剂。姜教授指出，外源性黏膜保护剂主要包括硫氢键类、铝镁剂、铋剂类等，主要通过促进黏液分泌在病变局部形成覆盖膜，进而起到保护作用。外源性黏膜保护剂通常不可被人体吸收，且保护作用时效较短。

内源性黏膜保护剂主要包括替普瑞酮、瑞巴派特以及胃肠激素类和谷氨酰胺类等药物，可作用于黏膜屏障的不同靶点，对胃肠道黏膜提供多方位保护作用。同时内源性黏膜保护剂通常可以被人体吸收，并促进内源性前列腺素以及生长因子地合成释放，进而改变黏膜血供以起到保护和修复胃肠道黏膜的作用。因此，内源性黏膜保护剂不仅可对局部黏膜起到保护作用，亦可对小肠、结肠等人体消化道黏膜起到整体保护的作用[2,3]。

在临床实践过程中，医生应根据患者病因、黏膜损伤部位及严重程度选择治疗药物进行个体化治疗，姜教授谈道，关于黏膜保护剂的应用疗程则需临床医生结合患者黏膜损伤病因与不同黏膜保护的作用机制决定。

《共识》中指出，对于应激相关性黏膜损伤，建议危重患者和有应激相关性胃肠道危险因素者预防性使用质子泵抑制剂 （PPI） 或H2受体阻滞剂，可减少应激性胃黏膜损伤，在特定情况下应注重全胃肠道黏膜保护。而对于糜烂性胃炎的治疗，黏膜保护剂的疗效与PPI相当；而在缓解腹胀、嗳气等症状方面，黏膜保护剂的疗效优于PPI，对于替普瑞酮等内源性黏膜保护剂疗程为4周的疗效明显优于疗程为2周。除此之外，《共识》还指出，慢性萎缩性胃炎患者应用替普瑞酮治疗1年可显著改善黏膜组织学病变。

内源性黏膜保护剂才是PPI的真爱？

加拿大胃肠病学会指出，对于具有很高胃肠道黏膜损伤风险的患者可同时使用两种保护药物[4]，而《共识》同样建议不同黏膜保护剂可联用，必要时可与PPI联用，但应注意不良反应的发生[1]。姜教授强调，PPI是一种临床常用的保护胃肠道黏膜的治疗药物，可有效抑制胃酸分泌。需要注意的是，由于药物作用机制等原因，PPI与外源性黏膜保护剂联合应用时可能会相互影响疗效。

有研究显示[5]，外源性黏膜保护剂与雷贝拉唑同用或间隔1小时再用，均降低了雷贝拉唑的血药浓度，影响药效充分发挥。与此同时，《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》[6]也指出，硫糖铝、氢氧化铝、碳酸氢钠、氢化镁等需药物需在胃酸条件下发挥作用，与PPI合用具有药效拮抗作用。因此其更适合与替普瑞酮、伊索拉定等内源性胃肠内膜保护剂联合使用。

替普瑞酮作为一种内源性胃肠内膜保护剂，可通过增加黏膜组织一氧化氮合酶和一氧化氮的含量，促进局部内源性前列腺素的合成，上调热休克蛋白70的表达，促进防御和黏膜修复[1]。同时替普瑞酮与PPI均可对接受大剂量激素治疗患者的上消化道提供有效保护，当患者合并出血等症状时，可将替普瑞酮与PPI或叶酸药物联合使用以降低患者损伤[1,7]。

同时另有研究证实，PPI与替普瑞酮可有效保护接受大剂量抗血小板药物、糖皮质激素治疗患者的胃肠道黏膜[7,8]，例如雷贝拉唑联合替普瑞酮口服可降低经皮冠状动脉支架植入 （PCI） 术后使用双联抗血小板药物患者上消化道出血的发生率[8]。

图1黏膜保护剂与黏膜损伤风险森林图

除药源性胃肠道黏膜损伤，我国还是慢性胃炎大国。有数据显示，我国接受过胃镜检查的患者中，近九成患者存在慢性胃炎[9]。研究显示，替普瑞酮联合PPI治疗非萎缩性胃炎疗效显著，可显著改善患者胃黏膜炎症，并得到了相关共识的推荐[9-11]。

另外姜教授补充说道，由于外源性与内源性黏膜保护剂作用机制与靶点不同，临床医生可根据患者病情将外源性与内源性黏膜保护剂联合使用，例如有研究表明，替普瑞酮联合胶体果胶铋颗粒治疗萎缩性胃炎可明显改善患者的临床症状[12]。但由于同类型黏膜保护剂作用机制相似，联合使用可能不仅无法产生疗效叠加的效果，反而会增加患者接受治疗的毒副作用，因此不主张将不同的同类型黏膜保护剂联合使用。

“安全、有效”是“理想”

胃肠道黏膜保护剂的基本标准

目前，可供患者治疗选择的胃肠道黏膜保护剂有十余种之多，对于患者而言所谓“理想”的胃肠道黏膜保护剂，不外乎需要具备两个最基本特征——安全性、有效性。姜教授指出，从这两点来看，相比于外源性胃肠道黏膜保护剂，内源性保护剂更具优势。众所周知，外源性保护剂通常为重金属制剂，若为人体吸收可对患者产生危害。因此外源性保护剂通常不可长时间使用，亦无法为患者提供长期疗效。

而内源性胃肠道黏膜保护剂通常安全性更好，可长期使用数月甚至一年之久，并对胃肠道黏膜损伤高风险患者提供长期预防。《共识》指出，非甾体抗炎药 （NSAID） 、抗血小板药物、糖皮质激素以及部分化疗药物，均可引起全消化道黏膜损伤[1]。而相关研究表明，替普瑞酮可用于包括NSAID在内等药物引起的消化道损伤，降低长期服用NSAID患者发生胃肠道溃疡风险，改善其胃黏膜损伤和消化不良症状[13,14]。同时亦有研究显示，替普瑞酮能有效预防双氯芬酸钠等NSAID所致药源性小肠黏膜损伤[15]。

图2替普瑞酮组与对照组之间胃肠道溃疡发生率的森林图

最后姜教授指出，虽然现在胃肠道黏膜保护剂的选择很多，但主要对食管、胃部等上消化道黏膜保护效果较好。对小肠、结肠等部位的黏膜保护药物仍需进一步研究开发，特别是小肠黏膜损伤，如今药源性小肠黏膜损伤患者数量越来越多，对于因服用阿司匹林等其他疾病治疗药物所引起胃肠道黏膜损伤，特别是小肠黏膜损伤的预防，可谓是临床治疗中的短板，需引起相关工作者的关注重视，这也是未来项研究的主要方向之一。

至此

《胃肠道黏膜保护临床专家共识》专家解读系列文章就结束了，

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参考文献：

[1]中华医学会消化病学分会胃肠激素与黏膜屏障学组.胃肠道黏膜保护临床专家共识(2021年,福州)[J].中华消化杂志,2021,41(12):14.

[2]刁磊,梅俏,许建明,刘晓昌,金娟,汪国生.瑞巴派特对非甾体抗炎药损伤小肠黏膜通透性的保护作用[J].中华消化杂志,2010(06):413-415.

[3]Gyires K,Laszlo SB,Lazar B,et al.Similar and Distinct Mechanisms in the Protective Processes of Upper and Lower Gastrointestinal Tract.Curr Pharm Des.2018;24(18):1936-1946.

[4]Targownik LE,Thomson PA.Gastroprotective strategies among NSAID users:guidelines for appropriate use in chronic illness.Can Fam Physician.2006 Sep;52(9):1100-5.

[5] 雷贝拉唑说明书

[6] 质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组. 质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J]. 中国医师杂志, 2018, 20(12):1775.

[7] 刘海俊,等. 山东大学学报（医学版）,2014(z2)

[8] 尹春梅,等.中国药物与临床,2021,21(02):189-192.

[9] 中华医学会消化病分会. 中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)[J]. 中华消化杂志, 2017, 37(11): 721-738.

[10] 杨周.替普瑞酮治疗慢性非萎缩性胃炎的效果观察[J].中国民康医学,2019,31(17):37-39.

[11] 高岩.雷贝拉唑和替普瑞酮治疗慢性胃炎的疗效及对复发率的影响[J].中国处方药,2020,18(08):62-63.

[12] 贾渭,蔡波,白宏兴,魏亚强,张福林.胶体果胶铋颗粒联合替普瑞酮治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究[J].现代药物与临床,2016,31(11):1741-1745.

[13] Zhao C,et al. Front Med (Lausanne). 2021;8:647494.

[14] Gong Y, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2019 Aug;34(8):1344-1350.

[15] Xiong L, et al. Dig Liver Dis. 2015;47(4):280-284.

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