高血压日科普：降压药，普利比沙坦更好？新研究：或应首选沙坦

世界高血压日，今天继续科普高血压用药的相关知识。

在各类一线降压药中，有两大类药物作用机理类似，但又不属于同一类，这就是名字里带“普利”和名字里带“沙坦”的两类降压药。大家熟悉的依那普利，赖诺普利，贝那普利，培哚普利等属于一类，而缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等又属于另一类，为了便于记忆，我们将其称作“普利类”和“沙坦类降压药”。

从药物分类上来说，普利类降压药属于血管紧张素转化酶抑制剂类降压药，沙坦类药物属于血管紧张素受体拮抗剂类降压药，这两类药物都是通过作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS），通过抑制血管紧张素的生成或通过竞争性抑制血管紧张素与相关受体的结合，达到抑制血管紧张，舒张血管，降低血压的作用。因此，从降血压的作用靶点上来看，普利类和沙坦类药物的作用机理是非常接近和类似的，因此，在降压药的联合应用中，这两类药物通常都是与不同降压机理的其他降压药联合使用，如地平类药物，利尿剂等，而普利和沙坦是不宜联合使用的。

如果面对普利类降压药和沙坦类降压药，高血压患者又该如何选择呢？或者说得更直接点，应该优先选择哪一类降压药呢？想要弄清楚这个问题，我们首先要弄明白普利和沙坦的区别到底在哪？

普利类和沙坦类降压药，共同点和区别有哪些？

从上市时间来看，普利类药物是老大哥，而沙坦类药物则是相对上市较晚“小兄弟”。前面我们已经说过，从作用机理上来说，普利类和沙坦类药物，都是作用于血管紧张素系统的降压药物，其发挥降压作用的靶点是一样的。具体来说，普利类药物主要是通过抑制血管紧张素转化酶的活性，而进一步减少血管紧张，改善交感神经活性增强等作用，发挥降压效果；而沙坦类药物这是通过作用于血管紧张素受体，抑制血管紧张素受体结合，从而挥发降压作用的一类药物，相比普利类药物，这类药物对于血管的舒张作用更直接。

说作用机理对于朋友们来说可能太过抽象，我们直接来说降血压效果，在降血压效果方面，普利类药物和沙坦类降压药都有很多种，基本上这些药物的降压幅度有高有低，但都是能够充分发挥降压作用的一线用药，从降压效果上来说，对比普利类和沙坦类药物，其降血压的幅度也是基本类似的，差别不大。

从药效持续时间上来看，卡托普利以外的其他普利类降压药，全部的沙坦类降压药，都属于长效降压药，都是每天服用一次即可的药物，这样的特点可以大大提高患者的用药依从性，但需要注意的是，这些长效药物需要服用2周到4周后，才能够发挥出最大的降压效力。

作用机理、降压效果、作用时间都类似，那这两类药物的差异到底在哪？今天我们主要谈两个方面——不良反应和心脏保护作用。

在真正的临床应用中，沙坦类药物的使用要比普利类药物更为普遍，这种现象的出现，主要就是因为相比沙坦类药物，普利类药物更容易出现两大不良反应，干咳和血管神经性水肿。之所以会出现这样的不良反应，与普利类药物的独特作用机理有关。

普利类药物除了抑制血管紧张以外，普利类降压药还能够抑制体内一种名叫“缓激肽”物质的降解，缓激肽是人体中一种含有9个氨基酸的肽类物质，这种物质在体内累积，会引起某些患者产生过敏反应，从而引发咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。有些高血压患者在服用普利类降压药过程中，会出现剧烈的干咳问题，就正是因为服用降压药所导致的，因此，对于服用普利类药物，出现上述两类不良反应不能耐受的患者，应当及时更换沙坦类降压药。沙坦类降压药不会抑制缓激肽分解，出现干咳和血管神经性水肿的不良反应也更低。

而在心脏保护作用方面，我们同样还是要谈到这个缓激肽。普利类降压药能够抑制缓激肽的分解，这物质虽然为某些患者带来咳嗽等不良反应，但同时也是一种对血管健康有益的物质，缓激肽具有一定的扩张血管作用，同时对于保护血管内皮细胞健康，也有着独特的作用。因此，从这种作用机理来看，普利类药物对于心脏的保护作用要比沙坦类药物更多一层。

正是因为如此，在过去的用药理论中，一直有观点认为，普利类药物虽然不良反应发生率高于沙坦类，虽然普利和沙坦都有心脏保护作用，但相比沙坦类药物，普利类药物因为能够抑制缓激肽的降解，因此具有更强的保护作用，特别是在心衰患者的用药方面，通常都建议首选普利类药物，在服用普利类药物不耐受的情况下，才考虑使用沙坦类药物进行代替。

普利类真的比沙坦类更能保护心脏吗？来看临床研究结果

对比普利类和沙坦类降压药，在用药安全性方面，不良反应率低的沙坦类药物当然是完胜普利类药物，那么优选普利类药物的理由，就剩下心脏保护作用这一个方面了，虽然从作用机理上来说，普利类药物确实有一定的优势，但真正的临床数据来看，这种优势有是不是明显呢？

在近日发表了权威期刊《Circulation》上的一篇综述文章中，对相关的临床研究进行了汇总。在这篇文章中指出，2004年之前，关于沙坦类降压药的可靠临床数据较少，但随后的一些临床随机对照试验，对比了普利类和沙坦类降压药的心脏保护作用。

在一项随机试验的Meta分析中，供纳入了106项随机临床试验，涉及的高血压患者有25.4万例，分析结果显示，在降血压和心血管保护方面，沙坦类药物与普利类药物效果相当，而沙坦类药物比普利类药物具有更好的耐受性。

而在另一项研究中，分析了229.7万使用普利类降压药的患者和67.4万使用沙坦类降压药的患者，同样发现服用两类药物的患者，在心梗发生率方面无显著性差异，发生心衰、脑梗以及复合心血管时间的风险，也没有差异。

上述两项研究都表明，虽然普利类药物从作用机理上来说，对于保护心脏更有优势，但从大型的临床数据来看，沙坦类药物和普利类药物在保护心脏方面的差异并不大，在高血压患者治疗和保护方面，两类一线降压药之间没有显著差异。

通过上述介绍我们可以看出，相比沙坦类降压药，普利类降压药在心脏保护方面，并没有更显著的作用，而相比于沙坦类降压药，普利类药物出现干咳，神经性水肿的风险更高，特别是在我国高血压患者中，出现干咳的问题更为常见，特别是女性高血压患者，更应该注意这种不良反应，因此，对于普利类降压药和沙坦类降压药，有些时候结合情况，我们或许更应该首选安全性更高的沙坦类降压药。