神经阻滞丨超声引导下腰丛及其分支神经阻滞

01 基础知识

1、神经阻滞应用现状

普及性低—叫好不叫座？缘何神阻滞的临床应用普遍性低？

一项国外调查结果，35%的患者拒绝神经阻滞麻醉的原因是外科医师不允许，20.3%的患者既往没有听说过神经阻滞麻醉，而患者对于神经阻滞麻醉信息80%都来源于麻醉科医师，只有很少部分是由护士告知或者从新闻报道等其他渠道了解。同时，由于设备资源配置缺乏、对神经阻滞麻醉的重视度不够、缺乏积极性，以及医疗环境等因素共同作用，降低了神经阻滞麻醉在临床的普及程度。

注重“创新”—“求新求（异）”，神经阻滞麻醉技术是否需要创新？

现阶段，神经阻滞开展应该注重效果而非创新，神经阻滞必须从“新奇感”向成为围术期管理的核心部分转变。神经阻滞的未来，不应该只属于行家，而应当普及化，让更多的患者受益！

2、神经阻滞优势

• 术前术后镇痛好；

• 术中出血少，心血管情况稳定；

• 恶心呕吐谵妄发生少；

• 降低对免疫的干扰；

• 有利于术后早期活动；

• 不影响胃肠道道功能；

• 减少深静脉血栓；

• 不影响尿道功能；

• 不宜全麻或椎管内麻醉的高危患者；

3、神经阻滞劣势

缺点禁忌操作繁琐，起效慢； 患者不合作； 局麻药中毒； 有出血倾向； 神经损伤； 感染和休克； 阻滞失败（超声可以减少失败率）； 周围神经病变；

4、神经阻滞定位方法

5、下肢神经组成

6、腰丛组成和分布

02 腰丛神经阻滞

体表定位

Capdevila法：经髂后上棘做棘突连线的平行线，经腰4棘突做两条平行线的垂线，取该垂线段的中外1/3交界点为穿刺点。

Winnie法：腰4棘突向尾端3cm,再垂直向上4~5cm为穿刺点

解剖

腰丛：位于腰大肌后1/3,离横突前表面2-3cm深处。

超声定位

1、三叶草法

2、旁正中短轴扫描

进针入路

1、平面内外侧入路

2、平面内内侧入路

腰丛支配区域（皮肤、肌肉、关节）

03 髂筋膜间隙阻滞

阻滞要点

髂筋膜在髂肌前方，髂嵴外上侧，向内与腰大肌筋膜结合；

主要：股神经+股外侧皮神经；

适用于：髋部，大腿，膝部手术的术后镇痛；

超声定位

超声探头的最终位置，外侧端置于髂前上棘（ASIS）、内侧端旋转至肚脐。平面外技术阻滞针从探头中间进针。

进针入路

注射前识别髂前上棘（ASIS）、腹内斜肌、腹横肌、髂肌的超声图像；

注药前、注药后、注药后探头向尾侧、内侧移动扫查识别股神经的图像

04 股神经阻滞

阻滞要点

腰丛最大的分支，L2-4脊神经前支组成，支配大腿前部和膝关节；

用于：股骨，膝，髌骨手术；

体表定位：股动脉外侧1cm；

超声引导：髂腰肌凹槽内，呈三角形或椭圆形高回声；

平面内进针-安全； 平面外穿刺-方便置管术后镇痛。

股神经阻滞操作相对比较简单，并发症较少，成功率较高，被认为是麻醉医师的一项基本技术。单独使用股神经阻滞可用于大腿前侧的手术或股骨和膝关节手术后的镇痛。股神经联合坐骨神经阻滞可用于整个下肢的手术，包括膝、腿、脚或隐静脉横断的手术。过去操作者靠确定髂嵴和耻骨支( pubic ramus)位置，采用盲法穿刺。有些操作采用电刺激器、异感或摸到股动脉搏动后在其周围浸润。因为该神经的分布和位置不定，所以应用超声引导使得操作过程更可靠。

解剖

股神经在腰大肌与髂肌之间下行，股神经在腹股沟韧带下方股动脉的外侧髂筋膜的深部穿出。许多教科书描述该神经为一圆形或椭圆形的结构，实际上该神经横截面上为平坦状或三角形，前后径一般为3mm,左右径为10mm。股神经分出许多分支，支配股四头肌，缝匠肌和耻骨肌的运动。感觉纤维分出大腿前侧皮神经，髌骨下神经和隐神经三支，分别支配大腿前侧、髌骨内侧、小腿和足内侧皮肤。

超声定位

股神经被强回声的皮下组织和筋膜覆盖,神经位于低回声的髂腰肌浅面,呈外高内低倾斜状,因此神经外侧更接近皮肤，由于强回声的筋膜和低回声的肌肉之间形成的反射界面,使神经的内部结构难以分辨。一般在腹股沟近端，股神经和股动脉发出分支前最清晰。 在腹股沟近端,股神经在髂腰肌上形成一个小的压迹。 股神经在超声下的成像受超声束入射角度影响很大,具有明显的各向异性特征。超定位下股神经阻滞位点可以更靠近近端,可增加局麻药向近端的扩散从而实现更完善的阻滞。

探头置于腹股沟韧带和腹股沟褶之间,股动脉波动点上方,作短轴切面扫描股神经阻滞时探头的位置和角度非常重要。如果探头靠近足侧,由于股神经和股动脉分出分支后主干变细,难以在超声下分辨。如果探头越过腹股沟韧带,则由于股神经和股动脉进入盆腔而离探头距离变远,加之有肠气影响而无法清晰成像。需要来回平行移动探头,找到股神经最清晰处，有时需调整探头长轴方与腹股沟韧带方向平行作斜轴位切面扫描、方可获得清晰成像。

连续股神经阻滞

对于超声引导的股神经旁置管,可采用18G针,当针尖到达适当位置后注入局麻药,撑开神经周围组织间隙,这时常可见到针尖紧邻神经,调整斜面指向头端,置入导管。股神经置管持续阻滞时,也可采用平面外”穿刺技术,可能更容易置管。应用神经刺激型导管时穿刺针尖到达理想位置后,可用5%右旋糖酐液5-10ml扩开组织间隙,之后向头端置入导管,对于儿童,导管可以很容易就置入到腰丛区域,要注意导管打结和异位进入相管内。

04 股外侧皮神经阻滞

阻滞要点

前支：髌膝及大腿前方的皮肤感觉；后支：大腿外侧皮肤；

位置：髂前上棘内下方，缝匠肌表面或阔筋膜张肌和缝匠肌之间；

超声影像：低回声椭圆型；

局麻药：5ml

阻滞范围：提供大腿前外侧的麻醉和镇痛。

解剖

股外侧皮神经通常位于阔筋膜张肌（TFLM）和缝匠肌（SaM）之间，髂前上棘（ASIS）内下1-2cm，皮下0.5-1.0cm处。

超声定位

触诊髂前上棘——探头初始放置在髂前上棘内下2cm处，适当调整。成人，5-10ml局麻药足以成功阻滞。

06 隐神经阻滞

解剖

隐神经起自股神经，在股三角内伴股动脉外侧，下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板，行于缝匠肌和股薄肌之间。在膝关节内侧穿深筋膜，伴大隐静脉下行，分支分布于髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘的皮肤。

适应症

隐神经支配髌骨下方前侧皮肤、膝关节囊前下侧、以及膝至内踝的内侧皮肤的感觉，阻滞下可行大隐静脉剥除术或取大隐静脉的手术，联合坐骨神经阻滞可完成足/踝内侧手术。有多种方法阻滞隐神经，包括膝关节上方收肌管阻滞和膝关节下方静脉旁路法阻滞等。也可作为踝关节阻滞的一部分。

超声定位

07 闭孔神经阻滞

阻滞要点

适应症：经尿道膀胱壁电切手术,补充膝部手术镇痛，收肌痉挛，闭孔神经痛，髋关节痛。

前支：耻骨肌，长内收肌和短收肌筋膜之间。支配长、短内收肌，耻骨肌，股薄肌，前内侧关节囊，大腿后内侧皮肤

后支：短收肌和大收肌筋膜之间。支配闭孔外肌，大内收肌，膝关节后方

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编辑：申磊

审核：孙乾伟