神经阻滞丨超声引导下臂丛神经阻滞

01

基础知识

1、臂丛相关解剖

臂丛由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支大部分构成，经椎动脉后方、椎前筋膜的深面，于前中斜角肌间隙向外侧穿出，分成3干：

①C5、C6前支组成上干；

②C7前支单独成为中干；

③C8前支和T1前支大部分合成下干；

三干在锁骨后第1肋骨中外缘处各自分为前后两股，6股神经在腋窝水平分别组成3束，

①上干和中干的前股合成外侧束；

②下干的前股成为内侧束；

③三干的后股组成后束；

3束神经束在喙突平面分出神经支，

外侧束分出肌皮神经和正中神经外侧头；

后束分为腋神经和桡神经；

内侧束分出尺神经和正中神经内侧头。

2、臂丛神经的走行及支配区域

正中神经来自外侧束和内侧束，发出支配手和腕部屈肌的运动支，发出感觉支，支配大拇指，示指，中指，无名指外侧半的掌侧。

肌皮神经来自外侧束，通常在腋鞘之外，穿过喙肱肌，从肱二头肌和肱肌之间下行，支配肱二头肌和肱肌，继续远行，发出前臂外侧皮神经。

尺神经是内侧束的终末支，与前臂内侧皮神经一同走行，开始沿肱动脉内侧下行，在中臂处与动脉分离，经肱骨内上髁后面降至前臂，尺神经发出支配肘关节的关节支和支配手部，前臂的肌支，发出支配无名指和小指的感觉支。

桡神经是后侧束的终末支，经大圆肌下方，肱骨和肱三头肌长头之间离开腋窝，桡神经发出分支支配肱三头肌，肱桡肌和桡侧伸肌群，发出皮支支配手臂的外侧面，前臂与手部背面。

3、图像识别

强回声：图像明亮，接近白色。多见于骨膜，筋膜，包膜，外膜，肌腱，血管壁，穿刺针，导管等。

低回声：图像接近灰色，多为实质均匀的组织，多见于肌肉，甲状腺，睾丸，子宫，肝脏等。

无回声：没有回声信号，图像接近黑色。多见于骨骼后方，血管管腔，膀胱，胆囊等。

02

超声引导肌间沟入路

阻滞要点：

适应症：肩及上臂手术；

探头放置位置：横向放置在颈部,横跨颈外静脉表面，约 锁骨上3-4cm处；

目标：局部麻醉药在前斜角肌和中斜角肌之间，臂丛神经的上干中干周围扩散；

常用体位：仰卧位、半坐卧位或半侧卧位，头转向对侧；

局部麻醉药：15-20ml；

解剖

肌间沟水平的臂丛位于颈动脉的外侧，前、中斜角肌之间。在臂丛的浅层可见椎前筋膜、颈浅丛和胸锁乳突肌。

上下滑动超声探头，直到在肌间沟看见两个或更多的神经干。圆形或卵圆形低回声声像，成串珠样分布。

超声定位

1、由内到外定位技术

把探头置于颈部中央环状软骨水平，由内向外水平移动探头，依次可见气管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌，臂丛神经呈低回声结节样结构。

2、追踪技术

先定位出锁骨上臂丛，探头，沿着神经的走行定位出肌间沟臂丛。

进针入路

1、平面内外侧入路(常用）

22~25G穿刺针由探头的外侧端垂直于皮肤刺入，在超声平面内由中斜角肌向臂丛缓慢进针，针尖进入肌间沟内，靠近臂丛处，回抽无血无气即可注药。

2、平面内内侧入路

22~25G穿刺针由探头的内侧端垂直刺入皮肤，针尖由前斜角肌向臂丛缓慢进入肌间沟内，靠近臂丛处，回抽无血无气即可注药。 （容易损伤膈神经及颈动脉）

3、平面外技术

把臂丛调整至图像中间，穿刺针由探头的任一侧、旁开约0.5cm垂直于皮肤刺入，进入肌间沟靠近神经处，回抽无血、无气即可注药。 (理论上该技术更易引起神经损伤、阻滞位置不当等风险。)

阻滞范围

超声下可见局麻药呈“马蹄形”或”U”形包绕臂丛。

可达到肩和上臂的阻滞。

并发症及禁忌症

• 并发症

1. 膈神经阻滞；

2. 霍纳综合征；

3. 喉返神经麻痹；

4. 血管损伤；

5. 气胸；

6. 硬膜外注药、蛛网膜下隙注药、全脊麻、脊髓损伤等；

7. 神经损伤、局麻药中毒等；

• 禁忌

1. 严重的凝血功能障碍和穿刺部位感染；

2. 双侧肌间沟臂丛阻滞；

3. 对侧已经存在膈神经损伤或麻痹；

4. 对侧气胸、对侧严重肺功能障碍、对侧肺叶切除术；

5. 局麻药过敏、患者拒绝等；

03

超声引导锁骨上入路

阻滞要点

适应证：上臂，肘，前臂及手的手术；

探头位置：横向放置于颈部，锁骨中点的上方；

目标：局部麻醉药在锁骨下动脉外上方的臂丛周围扩散；

常用体位：仰卧位、半坐位或半侧卧位，头转向对侧；

局部麻醉药：20-25ml；

解剖

锁骨下动脉在锁骨中点，前、中斜角 肌之间穿过第1肋。臂丛多位于锁骨下动脉外上方。

超声下可见锁骨下动脉搏动明显，紧靠锁骨下动脉深部、侧面的线状高回声结构为胸膜和第一肋。

邻近锁骨下动脉外侧面可见一束团状低回声结节（如葡萄状），为该位置处的臂丛，常常可见鞘膜包裹，呈椭圆形或扁平形。此处臂丛常见于1~2cm深处。

超声定位

1、锁骨上定位技术

把探头平行锁骨置于锁骨上窝部，超声下可清晰显示锁骨下动脉声像，在锁骨下动脉的外侧和外上方可探寻到圆形或卵圆形蜂窝状分布的臂从声像。

2、追踪技术

进针入路

1、平面内外侧入路(最常用）

22G穿刺针由探头的外侧端垂直于皮肤刺入，在超声平面内向锁骨下动脉外上方缓缓进针，针尖靠近臂丛处，回抽无血、无气方可注药。

2、平面内内侧入路

也可从探头的内侧端进针，由内向外推进，靠近臂丛部位回抽无血、无气即可注药。（该方法进针易损伤锁骨下动脉，穿刺时应注意避开。）

3、平面外技术。

把臂丛调整至图像中间，穿刺针由探头中间的任一侧、旁开约0.5cm垂直于皮肤刺入，针尖靠近臂丛处，回抽无血、无气即可注药。

由于平面外技术仅能显示部分穿刺针的声像，可呈点状或者段状，但能确定为针尖， 理论上该技术更易引神经及锁骨下动/静脉损伤、阻滞位置不当等风险。该部位臂丛靠近血管胸膜，操作的关键是要确保针尖的位置和熟练的操作技巧。

阻滞范围

上臂、肘部和前臂和手。

并发症与禁忌证

• 并发症

1. 神经损伤；

2. 局麻药中毒；

3. 气胸和锁骨下动脉损伤（常见）；

4. 膈神经阻滞（较少见）；

• 禁忌证

1. 注射部位感染；

2. 蜂窝织炎的患者；

3. 肺储备较差的患者（如气胸、有肺叶切除史者）；

4. 对侧膈神经麻痹（谨慎)；

04

超声引导锁骨下入路

阻滞要点

适应证：上臂、肘、前臂和手的手术；

探头的位置：锁骨下近矢状位、喙突内侧；

目标：局麻药在腋动脉周围扩散；

体位：仰卧、去枕，头转向对侧；

局麻药：20-30ml；

解剖

在胸大肌、胸小肌的深面可见腋动脉，

腋动脉周围是臂丛的三个束：外侧束、 后束和内侧束。高回声。

腋静脉位于腋动脉的深部或表层，是一个具有可压缩性的低回声结构。

超声定位

1、经典入路

把探头置于锁骨中点下、外侧1~2cm处，即锁骨胸大肌三角沟处，一端指向头部，另一端对向患侧足。

通常在靠近胸小肌筋膜深处可看到腋动静脉。在腋动脉、静脉之间、动脉外上方和后方分别是臂丛的内侧束、外侧束和后束。

2、肋锁间隙入路

把探头置于锁骨下缘中、外1/3处，即锁骨下窝的内侧，与锁骨平行。调整探头可获得胸大肌、锁骨下肌声像。

腋静脉位于腋动脉内侧、锁骨下肌深面，是一个可压缩的低回声结构。

在肋锁间隙水平臂丛的三束和腋动脉的位置相对恒定，典型的超声图像表现为腋动脉外侧圆形高回声结构.

3、锁骨后入路

同经典入路

进针方法

1、经典入路平面内进针方法

探头压闭腋静脉，22G穿刺针从探头头侧端刺入皮肤，向足侧推进，针尖至神经附近，回抽无血、无气即可注射局麻药。

超声下可见药物呈团状包绕神经束。

当超声下臂丛束无法显示或部分显示时，可把药物注射到腋动脉的周围。

2、肋锁间隙入路

多采用平面内进针入路。

加压探头闭合腋静脉，22G穿刺针由探头的外侧端接近垂直于皮肤刺入，穿过三角肌到达目标神经周围，回抽无血无气即可注药。

如神经显示不清，可把药物注射到腋动脉的外侧，使药物充分包绕腋动脉的外侧。

3、锁骨后入路

探头压闭腋静脉，22G穿刺针从锁骨上缘刺入皮肤，向足侧推进。

穿刺针应与探头平行，紧贴锁骨下方穿至锁骨下，直到针尖至神经附近回抽血、无气即可注射局麻药。

如神经无法显示或部分显示时，把药物注射到腋动脉周围，以使药物呈“U”形包绕腋动脉的外侧。

阻滞范围

上臂肘部和前臂和手的手术。

并发症与禁忌症

• 并发症

1. 血管、臂丛损伤；

2. 气胸；

3. 阻滞效果不佳；

• 禁忌证

1. 穿刺点有感染；

2. 患者拒绝；

05

超声引导腋路

阻滞要点

适应证：前臂和手的手术；

探头的位置：短轴，横向放置在手臂近端，近胸 大肌远端；

目标：局麻药在腋动脉周围扩散；

常用体位：仰卧，上肢肩部外展90°，肘部外旋屈曲；

局麻药：20-25ml

解剖

臂丛四个分支：

正中神经（腋动脉上外侧）；

尺神经（腋动脉上内侧）；

桡神经（腋动脉后外侧或内侧）；

肌皮神经（肱二头肌与喙肱肌之间的筋膜）；

在上臂近端前内侧皮下1cm处，超声可以看到腋动脉搏动。

腋动脉周围有臂丛四个分支中的三个：正中神经、尺神经和桡神经。

在超声下显示为腋动脉周围圆形高回声结构。

肌皮神经显示为两块肌肉之间一低回声扁平椭圆形结构，边缘为高回 声。

超声定位

把探头放置于胸大肌于肱骨的止点水平，与肱骨垂直。

向肱骨近端或远微调探头，将腋动脉图像置于显示屏中间，在血管周围可见高回声的神经结构。桡神经、正中神经和尺神经分别位于腋动脉的深部、前侧和后侧。

肌皮神经位于喙肱肌和肱二头肌之间，呈高回声的椭圆形或三角形结构。

进针入路

1、平面内技术

22G穿刺针由探头前侧端刺入皮肤，进针时确保针尖处于超声平面内，直至靠近神经，回抽无血方可注药。

单点注射药物扩散常不佳，可采用三点法阻滞。

进针时可用探头压闭腋静脉以免损伤和血管内注药。

当臂丛显示不清时，可直接把局麻药物注射至腋动脉的深部、后侧和前侧，使腋动脉被药物环形包绕。

2、平面外技术

肌皮神经阻滞

肌皮神经位于喙肱肌和肱二头肌之间，呈高回声的椭圆形或三角形结构。

常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后，采用平面内或平面外技术进针至目标神经束。回抽确认无血后，缓慢注射局麻药。

传统技术肌皮神经阻滞较困难，前臂外侧和腕部常阻滞不全。

阻滞范围

上臂中段到手。（手术涉及上臂内侧时，应联合肋间臂神经神经阻滞)

并发症及禁忌证

• 并发症

腋路臂丛阻滞相对安全，主要是避免血管内注药和局麻药中毒。

• 禁忌证

穿刺部位感染等以及穿刺路径无法避开血管时禁忌实施超声引导腋路臂丛阻滞。

编辑：申磊

审核：孙乾伟