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咳嗽咳痰2月,先后用左氧氟沙星、氨曲南、苯唑西林……真的用对了吗?

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进阶版!用药升级,病例实战!

本期我们通过病例一起来继续学习关于抗菌药物相关的一些知识。

病例信息

患者70岁,男性,“反复咳嗽咳痰2月,发热一天”为主诉入院。

2月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰、为阵发性咳嗽,偶有白色泡沫痰,不易咳出,伴有活动后气促,未予重视,后咳嗽咳痰未见好转。

4月6日于当地社区卫生服务中心就诊,血常规白细胞、中性粒细胞比率、C反应蛋白明显增高,给予左氧氟沙星抗感染治疗一周后,咳嗽咳痰无好转。

4月15日查胸部CT示:右肺下叶段空洞样病变,右肺中叶大片炎症,社区调整为左氧氟沙星+氨曲南抗感染治疗,后仍无明显好转。

于4月23日前往某医院住院治疗,调整治疗方案,予以苯唑西林+甲硝唑抗感染治疗,患者开始出现畏寒发热,体温最高38.5℃。

为求进一步诊治4月26日转至上级医院就诊,拟“肺脓肿伴有肺炎”入院。入院后完善相关检查,予以美罗培南抗感染治疗,并根据血培养、痰培养及药敏结果调整。

4月30日行床旁支气管镜检查示:右主支气管通畅,见少量脓性分泌物,予以吸引,右上、中、下叶开口均通畅,右上叶支气管黏膜肥厚,管腔稍狭窄,腔内见较多黄色脓性分泌物,未见新生物。予以20 mL生理盐水不同部位灌洗5次。

5月1日行超声引导胸腔置管引流术,引出稍混浊胸水。

5月3日超声引导肺脓肿置管引流术,引流出恶臭脓液50 mL及气体300 mL。予以调整为利奈唑胺联合哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

经过半个月治疗后5月18号复查胸部CT平扫,提示肺脓肿较前明显好转,胸腔积液明显减少。

最终的治疗结果很成功,让我们一起看聊聊这个肺脓肿,后期继发出现脓胸的病例,有哪些细节值得我们学习的地方。


图1:患者肺部CT动图

有人能听声辨位夹苍蝇,但也有人能通过问味儿明确致病菌。

比如恶臭脓痰或脓液就是典型厌氧菌感染的特点,有人说是臭鸡蛋味儿、有人说是烂大蒜味儿、但我觉得都不太准确,如果在座的各位有好奇想了解的话,我可以提供一个神奇小妙方帮助大家刻骨铭心。

家里条件好的,平时吃海鲜剩下的虾壳、蟹壳、贝壳等不要着急倒掉,装到垃圾袋里,就目前夏天这温度闷一宿,是初级阶段,闷一周那就是正儿八经“那味儿”了。


记住厌氧感染恶臭的味道是可以很好的辅助诊断,除了肺脓肿、脓胸,典型的厌氧菌肺部感染还包括吸入性肺炎、坏死性肺炎。

肺脓肿常存在需氧菌与厌氧菌混合感染,常见病原菌除了厌氧菌还包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠肝菌科细菌等。

临床中除了甲硝唑等同类药物你还知道哪些药可以覆盖厌氧菌吗?

该患者入院后给予美罗培南单药治疗,这点细节非常好,在病原菌未明确前,选用能覆盖上述常见致病菌的抗需氧菌和抗厌氧菌的碳青霉烯类单药应用是无需联合应用抗厌氧菌的药物。

临床中也常出现碳青霉烯酶联合甲硝唑之类的情况,如果你觉得碳青霉烯不能有效覆盖厌氧菌那是错误的认识。

碳青霉烯类抗厌氧菌的作用非常好,甚至可以覆盖甲硝唑不能覆盖的厌氧G+菌的放线菌属;如果你说怕厌氧菌耐药,虽然不可否认国内目前确实有碳青霉烯类耐药的脆弱拟杆菌,但毕竟国内相关数据较少,就目前已知的数据来看,国内脆弱拟杆菌对碳青霉烯类耐药性在30%以下。

我们接着往下看,其实患者在院外治疗时,选用过左氧氟沙星,如果对抗菌谱不是非常明确的小伙伴很容易被说明书带跑偏,有的左氧氟沙星适应症确实也写了可治疗厌氧菌,但是别被误导了。

左氧氟沙星可覆盖的厌氧菌是消化道链球菌,而我们常说的厌氧菌是脆弱拟杆菌,因此在选用左氧氟沙星治疗相关感染时,还是需要联合甲硝唑的。莫西沙星在治疗时是不需联合的,莫西沙星对脆弱拟杆菌等厌氧菌是具有较好的抗菌活性。

院外也还用苯唑西林联合甲硝唑,以往认为大剂量青霉素是厌氧菌首选药物,但是这并不包括所有的青霉素类药物,苯唑西林是明确病原为甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)时的首选药物,但不用于治疗厌氧菌。

其次是对于有恶臭味的肺脓肿,甲硝唑的疗效不如克林霉素,虽然甲硝唑几乎可覆盖所有厌氧菌并有很强的抗菌活性,但对于需氧、微需氧菌的混合感染疗效不佳。

克林霉素曾经也算是治疗肺脓肿的首选药物了,抗菌谱上不仅可以有效覆盖厌氧菌,也可以覆盖肺炎链球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等,但由于目前对肺炎链球菌以及溶血性链球菌的耐药率高的“爆表”,大部分仅是应用于I类切口手术针对金葡菌的预防用药,以及覆盖厌氧菌的联合使用。

除了碳青霉烯、克林霉素还有哪些可以覆盖需氧菌和厌氧菌的混合感染?

同样可以覆盖厌氧菌(消化道链球菌、拟杆菌属、梭杆菌属等)、肺炎链球菌,溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌等的替代药物还有β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。

侧重于肺炎链球菌、溶血性链球菌、金葡菌与厌氧菌的混合感染,可选阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦。倾向于肺炎克雷伯与厌氧菌的混合感染可选用哌拉西林/他唑巴坦。

其实关于酶抑制剂合剂联合甲硝唑也是临床常见的误区,首先我们常用的酶抑制剂合剂的主药如阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林,本身都对消化道链球菌、脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌自身是具有抗菌活性的,但由于拟杆菌属等厌氧菌自身产β-内酰胺酶,所以配比成酶抑制合剂后使用,就可以完全发挥原有的“水准”了,对厌氧菌有非常好的作用,无需联合其他抗厌氧菌的药物了。

但值得注意的是头孢他啶/阿维巴坦,头孢他啶本身对脆弱拟杆菌的抗菌做用就非常差,所以即便加入酶抑制剂也改变不了他自身的能力不足,这就好比你给他配备了很好的防弹衣,但是他没武器,照样没用。

选用头孢他啶/阿维巴坦治疗有厌氧菌混合感染时必须联合抗厌氧菌的药物,如(甲硝唑)

而头孢哌酮不同,他对脆弱拟杆菌是不敏感,不是作用差,所以配比成酶抑制剂合剂时,针对厌氧菌的混合感染也可单独使用无需联合。

头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶/阿维巴坦能否替代阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦呢?

虽然2015版抗菌药物临床应用指导原则关于肺脓肿和脓胸中厌氧菌治疗没明确说明β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂具体品种,但在其他相关指南中的推荐主要是阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。

主要是因为之前说过头孢他啶/阿维巴坦不能覆盖厌氧菌,其次头孢他啶对葡萄球菌作用弱,仅中度活性。头孢哌酮也是,对G+球菌作用也很弱,仅对溶血性链球菌和肺炎链球菌敏感,只能说他有用,但不强。

后续用药调整成利奈唑胺+哌拉西林他唑巴坦你有哪些观点?

临床本身就没有绝对的标准,所以本身仅阐述自身的看法和观点,如有其他不同的声音欢迎留言讨论。

该患者后期出现的脓胸,原发性脓胸很少见,通常是继发于肺脓肿后,而且患者之前也使用过苯唑西林,苯唑西林是对于MSSA首选药物之一,但用后并未明显好转。

其次医院获得性脓胸常见的病原菌包括葡萄球菌属(通常甲氧西林耐药率高)、肺炎克雷伯菌、厌氧菌。所以在不明确是MSSA还是MRSA还是尽可能按MRSA覆盖。

选用利奈唑胺和万古霉素有区别吗?

并不是说选用利奈唑胺就一定会优于万古霉素,但客观的来看对于治疗MRSA肺炎的前瞻性研究,比较利奈唑胺和万古霉素的研究中发现,利奈唑胺组的治愈率58%,万古霉素组治愈率47%(P=0.042),病死率两者无差异。

但这并不是主要原因,个人更倾向于因为利奈唑胺分子量小,组织浓度高,肺部组织浓度高于万古霉素;其次是口服吸收快速,绝对生物利用度100%,静脉给药后续可口服序贯治疗,且不用调整剂量,而且≥65岁以上的老年患者、肾功不全患者、轻至中度肝功不全患者均无需调整剂量。

缺点就是:贵!!!顺道补充说一嘴,达托霉素也算抗MRSA药物之一,但不能用于治疗肺部感染。

联合哌拉西林/他唑巴坦的优势本身对葡萄球菌作用不错,同时可覆盖厌氧菌,以及覆盖肺炎克雷伯菌也优于阿莫西林/克拉维酸以及氨苄西林/舒巴坦。

为什么没联合甲硝唑呢?

之前说过哌拉西林/他唑巴坦可有效覆盖厌氧菌,无需联合甲硝唑。

对于包裹性厚壁脓胸急性期必要时可胸腔内注射,这也没必要使用甲硝唑吗?

这个还要从患者的肺泡灌洗液说起,病原学检验回示放线菌。其实对于肺脓肿的厌氧菌来说,痰培养是很难检出的,痰液样本很容易被上呼吸道中定植的厌氧菌污染,所以胸腔穿刺获得的胸腔积液以及支气管肺泡灌洗液对厌氧菌诊断更有意义。

所以当病原学检验回示放线菌,用不用甲硝唑意义也不大了,因为甲硝唑“不行”。

表1:文中提到的抗菌药物的厌氧菌抗菌谱对比


参考资料:

[1] 抗菌药物临床应用指导原则:2015年版/《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组主编.—北京:人民卫生出版社,2015

[2] 热病——桑福德抗微生物治疗指南:新译第48版/(美)戴维·吉尔伯特(David N.Gilbert)等主编;范洪伟主译.—北京:中国协和医科大学出版社,2019.5

[3] Gao Q, Wu S, Xu T, et al. Emergence of Carbapenem Resistance in Bacteroides fragilis in China.Int J Antimicrob Agents. 2019 Mar 1. pii: S0924-8579(19)30047-0.

[4] 国家药典委员会,中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷(2015年版):中国医药科技出版社2017.9

[5] 陈新谦新编药物学/陈新谦,金有豫,汤光主编.—18版.—北京:人民卫生出版社,2018

[6] 《ABX指南——感染性疾病的诊断与治疗》,《Johns Hopkins POC-IT ABX Guide》中文版,作者:巴特利特 (Bartlett J.G.)、奥威特 (Auwaerte P.G.),主译:马小军、徐英春等,科技文献出版社

[7] 抗菌药物临床应用指南/汪复,张婴元主编.—3版.—北京:人民卫生出版社,2020

本文首发:医学界呼吸频道

本文作者:呼吸用药小组 放荡不羁药匣子

责任编辑:戴戴 章丽

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