脑小血管病抗血小板治疗策略，最新研究给出参考

*仅供医学专业人士阅读参考

持续不断地探索、研究更优疗法以改善患者预后是我们一直在努力的方向。

脑小血管病（cerebral small vessel disease,CSVD） ，其临床症状隐匿和病程进展缓慢，常常被称为“小卒中 （little strokes） ”，但CSVD是累及全脑小血管的灾难性损害，犹如风暴过后满目狼藉，其后续的损害一直进行。

认知功能下降是CSVD最常见及最重要的临床表 现，约半数血管性认知障碍系CSVD所致。

因此，对CSVD诊断和治疗越来越受到重视。

CSVD的影像标记物及危害

CSVD是指脑实质内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉病理改变所导致临床、认知、影像学和病理表现的综合征。

CSVD诊断主要依赖于影像学，影像标记物主要包括近期皮质下小梗死（recent small subcortical infarct,RSSI） 、腔隙（lacunar infarction,LI） 、白质高信号（white matter hyperintensities,WMHs） 、血管周围间隙（perivascular space,PVS） 、脑微出血（cerebral microbleeds,CMBs） 和脑萎缩。

图1.CSVD的影像标记物[1]

CSVD常规MRI检查序列包括T1加权成像 （T1WI） 、T2加权成像 （T2WI） 、弥散加权成像 （DWI） 、梯度回波序列 （GRE） 、磁敏感成像 （SWI） 及FLAIR。

CSVD发病率高，是临床卒中的5~6倍，且随着年龄增加而增多，70以上MRI发现10%~30%存在CSVD。

60%临床症状隐匿，80%病程进展缓慢，CSVD是大约五分之一卒中的病因，血管性认知障碍的主要原因，同时，也是混合性痴呆的主要原因。CSVD的其他临床表现包括抑郁症、步态障碍、尿失禁和老年人的功能丧失等。

前面我们说了CSVD是当今世界公认的导致血管性痴呆和急性缺血性卒中的危险因素，而导致CSVD发病的危险因素主要包括高血压、吸烟、肥胖、房颤等。

对于无症状性CSVD的治疗以改善生活方式为主，急性期患者采用静脉溶栓治疗，二级预防主要策略为控制危险因素如普通降压、降脂等。

抗血小板治疗是非心源性卒中改善脑循环的主要措施之一，目前，对于CSVD建议使用抗血小板药物，如阿司匹林和西洛他唑，预防非心源性卒中 （包括腔隙性梗死） 的复发。

在之前的一项研究中发现，WMC进展与认知功能的恶化有关。

• 如果把CSVD治疗试验的主要观察指标设定为认知功能评分，则每组需要数千名受试者。
  

• 如果设定为血管事件，则每组需要数百名受试者。

• 然而，当设定为MRI上的WMC进展时，受试者的数量可以显著减少。

西洛他唑vs.阿司匹林

结果如何？

2022年3月来自韩国的Choi,Seong Hye等[2]在Stroke上公布了CHALLENGE试验结果，目的在于比较西洛他唑和阿司匹林对脑小血管疾病患者WMC体积变化的影响。

图2.文献截图

CHALLENGE为一项多中心、双盲、随机对照试验，MRI上检测到中度或重度WMC且至少一个腔隙性梗死的参与者被随机分配到西洛他唑组和阿司匹林组，比例为1:1。

西洛他唑缓释剂 （200mg） 或阿司匹林 （100mg） 胶囊每日一次，连续两年，主要结局指标是从基线MRI到2年MRI上WMC体积的变化。

2013年7月至2016年8月，256名参与者被随机分为西洛他唑组 （n=127） 和阿司匹林组 （n=129） 。

图3.2组基线资料（上下滑动查看全部）

2年后，两组的WMC体积占总WM体积的百分比和WMC体积占颅内体积的百分比均增加，但两组之间均未显示出显著差异。

图4.2组WMC体积占总WM体积的百分比

与阿司匹林相比，西洛他唑显著降低了缺血性血管事件的风 险[每100人年0.5例vs 4.5例；HR 0.11 （95%CI，0.02-0.89） ]。

图5.2组缺血性血管事件的风险

不良事件方面，两组总体的不良事件发生率无显著差异，但西洛他唑组出现了更多的头痛、头晕和心悸，并有更多的受试者因不良反应而退出研究。

表1.两组不良事件比较

最终论文作者认为，在本研究中，西洛他唑和阿司匹林对CSVD患者2年内WMC进展的影响没有显著差异。虽然西洛他唑在2年内比阿司匹林更好地降低缺血性血管事件的风险，但安全性方面，还需要更多研究来给与参考。

上海市杨浦区市东医院神经内科 李土明

1.CSVD 60%临床症状隐匿，80%病程进展缓慢，对于本研究中2组WMC体积变化未有明显差异，是否与随访时间不够长有关，我们期待更长时间的随访结果。

2.前期研究已经发现其白质损伤以及微出血、腔隙性梗死等均与血管内皮以及血管平滑肌功能损伤有关。我们应该筛选临床药物来基于脑的微小血管内皮、血脑屏障、神经炎症进行研究。

3.对于CSVD的诊断、预测主要依赖于神经影像的发展，在宏观结构上，T1W1可以用于判断萎缩程度；微观结构上，DTI、SWI可以看纤维改变、微出血等；功能、灌注等可以用BOLD。随着神经影像更进一步的发展，CSVD临床研究将更加丰富和可测。

专家简介

李土明

• 副主任医师、医学硕士

• 上海市杨浦区市东医院神经内科副主任

• 全国西学中骨干人才

• 虹口区首批优秀青年医师培养人才

• 中华中医药学会脑病分会委员

• 上海卒中学会中西医结合分会委员

• 上海卒中学会青年理事会理事

• 中国老年医学学会急诊医学分会卒中工作委员会委员

• 上海市中西医结合学会神经内分泌专业委员会委员

• 上海市中西医结合学会心身专业委员会青年委员

• 中国老年医学学会急诊医学分会卒中学术工作委员会委员

参考来源：

[1]Shi Y,Wardlaw J M.Update on cerebral small vessel disease:a dynamicwhole-brain disease[J].BMJ,2016,1(3):83-92.

[2]Stroke.2022 Mar;53(3):698-709.doi:10.1161/STROKEAHA.121.035766.Epub 2021 Nov 16.Cilostazol Versus Aspirin on White Matter Changes in Cerebral Small Vessel Disease:A Randomized Controlled Trial

文本首发：医学界神经病学频道

本文作者：Ltm

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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