新冠疫情隔离险，发生理赔纠纷怎么办？上海高院来解答

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“悦悦说险”第367篇原创文章

作者：悦悦说险

4月19日，上海市高级人民法院针对就涉及疫情金融纠纷案件，法律适用的相关问题进行了解答，其中就包括“新冠疫情隔离险”的理赔纠纷。

一、承诺需要担责

问题1：在保险合同纠纷中，投保人、被保险人以保险公司在疫情防控中作出相关承诺为由，要求保险公司理赔的，应如何处理？
答：在疫情防控期间，保险公司以通知或公告等方式承诺在疾病险、医疗险、健康险等保险合同中对感染新冠肺炎客户取消等待期（观察期）、免赔额、定点医院等限制，扩展保险责任范围的，人民法院应将该承诺纳入保险合同内容，并据此确定双方权利义务关系及保险公司的理赔责任。

人话版：投保的重疾险，很多保险公司都有在官微或官网宣传，如果投保人一旦确诊新冠，保险公司会承担赔偿责任，比如轻型赔付保额的30%~60%不等，重型赔付保额的100%。

也就是保险公司在官微发的通知，也是属于合同的一部分，保险公司不能耍赖皮。

二、确认隔离险的理赔标准

问题2：因“隔离险”引发的纠纷，保险人提出被保险人申请理赔的情形不符合约定理赔条件的，应如何处理？
答：人民法院应当严格审查保险合同对“隔离”“集中隔离”“居家隔离”等保险风险的定义，相关条款经提示和明确说明的，应按合同约定处理。保险人与被保险人、受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
被保险人提交的加盖卫生行政部门、街道乡镇、居（村）委会、医院或疫情防控部门等机构印章的隔离证明、集中隔离医学观察解除单，或通过“随申办”等相关政府机关指定网络平台自助开具的居家健康监测证明等，可以作为证明其被隔离的证据。保险人如认为保险事故的发生或起止时间存在虚假的，应提供相应证据。

保险人有充分证据证明被保险人故意违反各级人民政府发布的防疫封控管理、隔离措施，导致其感染新冠肺炎或接触确诊、密接人员而被隔离的，人民法院可以认定被保险人的行为属于故意制造保险事故，保险人有权拒赔。
人话版：理赔标准要统一，如果保险公司和投保人针对理赔标准理解不一样的，那就按照通常理解，支持投保人。
但如果是因为故意导致被隔离，保险公司的拒赔，应该被法院支持。

现在各家保险公司推出的“新冠疫情隔离险”都有大量的纠纷，有一些是因为证明文件，另一些是保险公司和投保人对“隔离”的认知不一样，这一次，也明确了“按照通常理解”，只要是风控区不能出门，都符合“隔离险”的要求。

END

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