新型降脂药PCSK9抑制剂——降脂药中的“黑马”

作者：北部战区总医院 张岩、李颖颖

高血脂

它是由各种原因导致的是人体内脂蛋白的代谢异常，主要包括总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高和/或高密度脂蛋白胆固醇降低等。

血脂异常是导致动脉粥样硬化的重要因素之一，是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素。

在我国血脂异常的发生率高，还有逐渐上升的趋势，这与我国人民的生活水平明显提高、饮食习惯发生改变等原因有密切关系。

他汀类是我们耳熟能详的降脂药，它是治疗心血管疾病的基石，但他汀类药物降不下来血脂比如纯合子型家族性高胆固醇血症，或者患者存在肝功能不全、肌酸激酶升高等他汀或贝特类药物不适宜的情况下，该采用什么武器来降脂呢？

新型降脂药PCSK9抑制剂

目前常用的有依洛尤单抗以及阿利西尤单抗是一种很好的选择，下面我们就来揭开它们神秘的面纱吧！

PCSK9抑制剂是如何发挥作用？

LDL-C（低密度脂蛋白）的升高是导致高血脂的“元凶”之一， 而肝细胞表面的LDLR（低密度脂蛋白受体）可以与LDL-C结合形成 LDL-R-LDL 复合物从而降解LDL-C，之后 LDLR 再循环回到细胞表面，也就是说LDLR多了，LDL-C就少了。

PCSK9是LDL-C找的一个“帮手”，PCSK9可以介导LDLR降解从而升高LDL-C。所以我们要想个办法抑制PCSK9，这是依洛尤单抗就闪亮登场了。它可以选择性地与 PCSK9 结合，阻止血液中的PCSK9与肝细胞表面的LDLR结合， 从而阻止PCSK9介导的LDLR降解，并使LDLR顺利循环回到肝细胞表面，从而清除血液中的 LDL-C。

PCSK9抑制剂的适应症有哪些？

我国的说明书指出它用于成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症。但在临床研究中指出在中等强度或高强度的他汀类药物治疗方案基础上联用依洛尤单抗，能进一步降低血脂异常患者的LDL-C水平，且对他汀药物不耐受患者也有效，更重要的是还能降低 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的心血管事件风险。

与其他降脂药的对比：PCSK9抑制剂——不一样的“仔”

同其他常用口服降脂药不同，依洛尤单抗是一种人单克隆免疫球蛋白G2（IgG2），由转基因哺乳动物（中国仓鼠卵巢）细胞产生。是一种无菌、无防腐剂、澄清至乳白、无色至淡黄色的溶液，皮下注射，每2周一次。

同其他降脂药相比，PCSK9抑制剂还可显著降低载脂蛋白B（ApoB）、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、胆固醇（TC）/HDL-C、ApoB/（载脂蛋白A1）ApoA1、脂蛋白a[ Lp(a)] 和 TG 的水平，显著增加HDL-C的水平。

其安全性较好，肝功能不全患者仍可以应用，其主要禁忌症是对该药有严重过敏反应史的患者。常见的不良反应包括糖尿病、鼻咽炎、上呼吸道感染、背痛、关节痛、流感和注射部位反应以及其他不危及生命的不良反应。也有研究表明依洛尤单抗会造成极低的LDL-C水平，可能与新发糖尿病有关。

另外与所有治疗性蛋白质一样，存在免疫原性的可能，产生中和抗体。目前无证据表明抗药结合抗体的存在影响了瑞百安的药代动力学特征、临床应答或安全性，但在存在抗药结合抗体的情况下，继续瑞百安治疗的长期后果尚属未知。

常用降脂药物比较

作用机制

调节指标

不良反应

用药方法

他汀类

抑制胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面 LDL 受体，加速血清LDL 分解代谢

降低 TC、LDL-C、 Apo B

肝功能异常，肌肉不良反应，增加新发糖尿病的危险等

晚间服用

胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）

抑制肠道内胆固醇的吸收

降低TC

不良反应轻微 且多为一过性， 主要表现为头疼和消化道症状

任意时间，空腹或与食物同服均可

贝特类

通过激活PPAR α和激活脂蛋白脂酶而降低血清 TG 水平和升高HDL-C 水平

降低 TG

升高HDL-C

括肝脏、肌肉和肾毒性

与餐同服

烟酸类

抑制脂肪组织中激素敏感脂酶活性、减少游离脂肪酸进入肝 脏和降低 VLDL 分泌

降低 TC、LDL-C 和 TG 升高 HDL-C

颜面潮红，肝脏损害、 高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等

进餐时或餐后服

PCSK9抑制剂

抑制PCSK9与 LDLR的结合，增加了LDLR的数量，从而清除血液中的 LDL-C

LDL-C、Lp(a)

注射部位反应、鼻咽炎、肌痛

皮下注射，每2周一次

PCSK9抑制剂的贮存及使用方法

该类药物均为注射剂，成分为蛋白类。因而应将单抗预充注射器和预充笔置于原包装纸箱内避光储存在冰箱中（2℃～8℃）中，不得冷冻。如将其原包装纸箱内于室温20℃～25℃下保存，注意需在30天内使用。

在使用前，需待单抗恢复至室温至少 30 分钟。取出前，切勿摇晃。给药前应检查药物的外观，注意是否存在颗粒物或变色。正常应为澄清至乳白、无色至淡黄色的液体。如果溶液浑浊、变色或含有颗粒物，请勿使用。

使用一次性预充式自动注射器，在腹部、大腿或上臂,注意避开活动性皮肤疾病或损伤（例如淤青、红肿、晒伤、皮疹、发炎或皮肤感染）部位注射。每次注射时应轮换使用注射部位。

血脂异常是由遗传基因缺陷或与环境因素相互作用引起。虽然药物可以降低血脂，但是光靠药物效果仍是有限的，需结合健康的生活及饮食习惯，改掉暴饮暴食、嗜酒、偏食、饮食不规律等不良饮食习惯，规律进行体育锻炼，避免熬夜等生活习惯。

审稿专家：北部战区总医院 张敬一主任药师、陈菡副主任药师

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