火爆了的免疫和那些irAEs

自从2018年Keytruda和Opdivo在国内获批上市之后，PD-1及PD-L1，CTLA-4以及TIGIT等等免疫抑制剂如雨后春笋般蹭蹭出世。相应的临床试验从初治一线到多线治疗后，从I期到III期，种类繁多，层出不穷。

试验多了，AE就多了。而对于勤劳可爱的CRC们，记录AE是本职工作，在与受试者沟通过程中，分辨哪些表现可能是普通的AEs，哪些可能是irAEs还是尤为重要的。因为irAEs有个特点，如果不尽早处理，耽误1-2天，病情有可能会急转直下，导致受试者出现更为严重的SAE，甚至有可能会直接记录OS了。

irAEs：免疫相关性毒副反应，immune-related Adverse Events，irAEs。是指免疫检查点抑制剂在杀灭肿瘤的同时会损伤自身组织，从而引起的一系列毒副反应。免疫系统作用于全身，因此irAEs也是遍布全身各个系统，表现各异。

下面小蛇菇凉给各位集美们简单介绍一下比较常见的irAEs，他们的主要表现。至于处理和治疗由于过于专业，亲爱滴C们还是要抱紧各自研究者的大腿，不要擅自做主哦。

01. 皮肤毒性

皮肤毒性是免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors，ICIs）治疗最常见的不良反应。大多数皮肤irAEs是低级别可控的，少数可能会出现危及生命的剥脱性皮肤反应。斑丘疹和瘙痒是ICIs的常见不良反应，而苔藓病、湿疹以及大疱性皮炎和牛皮癣发生率较低。

重点：皮疹——斑疹，丘疹，湿疹，斑丘疹；

出血——瘀点、瘀斑、紫癜；

其他——水疱、脱屑、色素沉着，色素脱失（白癜风）；

皮肤毒性是最容易分辨的，在随访过程中，仔细观察患者皮肤的改变，或者让患者/家属提供相关的图片即可。

02. 内分泌毒性

在内分泌毒性中最为常见的是甲状腺功能异常和垂体炎。一般常发生于用药后4-14周。通常患者无明显不适，多数为随访复查甲状腺功能时发现指标异常。

重点：甲状腺功能亢进——心悸、怕热、腹泻，体重下降等；
甲状腺功能减退——心动过缓、畏寒、全身乏力、体重增加等；

03. 消化道毒性

在消化道毒性方面，最常见的是免疫性结肠炎。如果是PD-1和CTLA-4联合用药的情况下，发生率更高，时间更早，程度更重。免疫性结肠炎如果诊疗不及时，会导致受试者可能出现脱水，电解质紊乱，肠穿孔等情况，危及生命。所以一定要引起重视，详细询问受试者腹泻的次数，性状，有无伴随症状等等。

重点：免疫性结肠炎——腹泻、腹痛、便血、恶心、呕吐、发热等。

一旦考虑该情况发生，需联系患者立即就医。原则是尽早识别、及时治疗。

04. 肝脏毒性

通常受试者无特异性临床表现，常在规律随访过程中血生化提示ALT和AST的升高，以及伴或不伴有胆红素的升高。
重点：免疫性肝炎——转氨酶升高，伴或不伴胆红素升高；

05. 肺毒性

接受ICI治疗后，胸部影像学出现新的浸润影，临床除外新的肺部感染或肿瘤进展等情况下，出现呼吸困难和/或其他呼吸体征/症状（包括咳嗽和活动后气短等）。虽然免疫相关性肺炎的总体发生率不高（5%），但如果处理不得当则会致命，是ICI治疗后死亡事件中最常见的死因。

中位发病时间约2.1个月（0.2-27.4个月），与CTLA-4联合使用，会增加发病风险。相对于恶性黑色素瘤，NSCLC患者中出现免疫相关性肺炎的发生率更高。

高危人群：伴有COPD，肺纤维化，存在活动性肺部感染。

主要表现：咳嗽，喘憋，胸闷，气短，活动耐力下降，但因大部分肺癌患者长期存在以上不适，因此在症状上难以分辨。因此常常需要长期和患者一同起居生活的家属仔细观察，及时反馈。

重点：免疫相关性肺炎——咳、喘、憋；

一旦考虑该情况发生，需联系患者立即就医。原则是尽早识别、及时治疗。

免疫治疗如同双刃剑，在治疗恶性肿瘤的同时也会对自身机体发起攻击。因此第一时间识别是否为irAEs至关重要，无论是免疫性结肠炎，还是免疫性肺炎，重在早期及时治疗，改善受试者的预后。同理，即便是1-2级的皮肤毒性、内分泌毒性和肝脏毒性，也需要引起我们高度重视，在严密的监测和正确处理的前提下合理使用ICI。

内容来源小蛇菇凉。