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千万不要依靠某一条指标抗真菌
前言
肺真菌病的诊断非常困难，不管是小医生还是专家，要确诊真菌感染，很多时候都不容易。由于肺真菌病诊断非常困难，科学家一直在研究各种生物标志物，其中G实验、GM实验临床运用比较广泛。
支气管肺泡灌洗液GM实验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断，根据欧美的指南，其敏感性、特异性都还不错，但是，看到灌洗液GM实验阳性就抗真菌是不妥当的。
下面这种情况下，灌洗液GM阳性就抗真菌，是大错特错的。具体什么情况呢？且看病例介绍。
病例介绍
中年人，有高血压、糖尿病，长期大量吸烟。
咳嗽5月，痰中带血3月。
5月前咳嗽，偶咳少量黄色脓痰，社区医院输液无好转。3月前痰中带血，鲜红色，每天最多大约40ml。
查体：无明显异常。
胸部CT示左上叶散在小结节、小片模糊影，左上叶开口见结节（图1~7）。
图1-7
外院行支气管镜检查，术中见“左上叶开口新生物伴出血”，灌洗液GM实验阳性，给予伏立康唑抗真菌治疗，症状无好转。
GM实验假阳性
对于这个患者，根据GM实验抗真菌大错特错，为什么？
灌洗液混有血液容易导致GM实验假阳性！
首先，患者咯血，这个时候灌洗液GM很容易假阳性；其次，外院支气管镜已经看见了出血，这个时候做灌洗液GM实验，更容易假阳性。
灌洗液混有血液，GM实验毫无意义，这个时候千万不能根据GM阳性抗真菌，用伏立康唑就更不妥当了，因为伏立康唑太贵了！
下一步怎么办？
再次行支气管镜检查，先用生理盐水冲洗管腔，冲洗液没有血液后复查灌洗液GM实验，结果：阴性。
其实，这个患者根据CT和支气管镜，首先考虑肿瘤。
患者为中年人，长期大量吸烟，咯血，感染症状不明显，CT显示左上叶开口结节，结合支气管见到新生物，基本上就是鳞癌了。
我院复查支气管镜，左上叶固有支见新生物阻塞，咳嗽后新生物易出血。
图8
肺活检病理：肺鳞癌。
小结：
在没有病理之前，诊断真菌依靠：危险因素+临床表现+微生物学检查。
千万不要依靠某一条指标抗真菌。
这个患者有危险因素（糖尿病），但是临床表现像肺癌，微生物学检查灌洗液GM实验其实是假阳性，经验性抗真菌不妥当。
很多情况下，GM实验会假阳性，包括：1.青霉菌和曲霉菌的外抗原有交叉反应，所以，使用半合成青霉素（例如阿莫西林、哌拉西林等）会导致GM试验假阳性。2.另外，以乳或乳制品为主食的婴幼儿、异体骨髓移植、自身抗体阳性等等，都可能导致GM试验假阳性。
另外，就算是GM实验不是假阳性，也不能单纯的依靠化验单抗真菌，须结合临床综合分析。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
责任编辑：戴戴 章丽
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