甲状腺结节消融治疗2年余，复查又发现“甲状腺癌”

【提醒】甲状腺结节消融需谨慎，尤其是多发甲状腺结节！

患者女，55岁，来自外地。

2019年11月份，患者无意中发现脖子左侧隆起一个包块。随后患者到当地医院就诊，彩超提示：甲状腺左叶中下部有一枚结节约3厘米，边界清，形态规则。当时甲穿提示细胞少，未明确诊断。

因患者不愿意开刀手术，随后釆用消融方法治疗结节⋯

消融治疗10个月后，患者到医院复查彩超提示甲状腺左叶结节有所“缩小”⋯

转眼之间到了2022年2月份，在家人的提醒下，患者到当地医院复查甲状腺彩超：甲状腺左叶多发结节，其中左叶中下极结节约2厘米，边界清，形态规则；甲状腺左叶中上极有一枚结节约0.5厘米，边界不清，形态不规则，钙化，高度怀疑恶性。

于是，患者在当地医院行左叶结节穿刺提示：甲状腺左叶乳头状癌。

最后，患者来京求治。

2022年3月上旬，患者在全麻下行甲状腺左叶和峡部切除、中央区淋巴结清扫。术中所见结节位置、大小与术前最近超声检查结节几乎一致。

【医学知识延伸学习】

甲状腺结节在人群中非常普遍，是目前临床最常见的疾病之一。

随着高分辨率超声的普及，甲状腺结节的检出率高达20.0%~76.0%，恶性占5.0%~15.0%。

对于发病率如此之高的甲状腺结节，并不是所有"结节"都需要治疗，尤其占85.0% ～95.0%的良性甲状腺结节，绝大部分仅需观察随访即可。

如因某些原因需考虑治疗，则外科手术是常规首选治疗方法。

近些年，超声引导下经皮热消 融术如射 频消 融术 （radiofrequency ablation,RFC）等逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗。

RFA的原理是通过射 频电极产生高频交流电（200～1200KHZ），使组织内的极性分子与离子产生高速震荡和摩擦，继而产生热量，然后通过邻近电极组织的热传导，使局部组织细胞发生不可逆的凝固、变性和坏死。

手术虽是治疗甲状腺结节"最彻底"的方法，但由于手术有一定的创伤及并发症，甲状腺术后颈部瘢痕影响美观，使很多甲状腺结节病人因恐惧手术而耽误治疗。

因此，对于有症状或影响美观需要治疗的甲状腺良性结节及毒性结节性甲状腺肿病人来说，如果病人不适合手术或者拒绝手术治疗，可以选择RFA治疗。

因此，对于甲状腺癌术后复发以及低危无颈部淋巴结转移的甲状腺微小癌病人，尤其是不适合手术或难以手术的病人，RFA治疗可能是一种可以用来选择的治疗方案。

近些年来，国内很多医院相继开展了甲状腺结节的 RFA治疗，有些医生不仅用 RFA治疗甲状腺癌术后的复发病灶，有的甚至将首次可以手术的甲状腺癌也纳入所谓的RFA治疗，由于治疗不彻底，不仅没有给病人带来益处，反而由于复发耽误病情，给可以手术的甲状腺癌病人带来了二次伤害。

虽然 RFA对甲状腺良性结节的治疗是安全有效的，与手术治疗方式比较，其微创性优势尤其突出，但该技术应用临床时间较短，目前尚无统一规范指南，特别是其适应证、并发症、复发率等问题尚需进一步研究。

同时，因甲状腺血运丰富且周围毗邻颈部重要器官，RFA治疗穿刺及局部高温可引起大出血及损伤甲状腺周围组织器官、喉返神经等。

而且，有的医生一味追求 RFA病例数目，不管甲状腺结节是良性还是恶性，毫无选择的一律进行所谓的甲状腺结节 RFA治疗，从而浪费了大量的人力物力和财力。

再说，绝大部分甲状腺结节是多发良性结节，RFA治疗很难彻底， 选择性治疗几个结节没有实质性意义。

根据我国2012版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南及2015版美国ATA指南，手术仍是甲状腺癌的首选治疗方法，根据指南要求，最小手术切除范围为腺叶＋峡部切除。

RFA属于局部治疗，虽然 RFA治疗甲状腺良性结节已基本成熟，但是由于RFA治疗原发性 PTC消 融不完全或超声无法辨识，微小病灶残存的可能性很大。

对于所有的原发性恶性肿瘤，应该根据恶性肿瘤的"早期发现、早期诊断和早期治疗"的三早原则及时干预治疗，治疗的首选方式是手术，对于甲状腺癌来说也不例外，其中包括甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma,PTMA ）。PTMA 仅从肿瘤大小来定义，其并不是意味是早期癌。

因此， RFA用于甲状腺癌初始治疗需要非常慎重。

首先， RFA要彻底消 融肿瘤，就需要防止甲状腺周围组织器官产生热损伤的安全边缘，由于甲状腺周围喉返神经及甲状旁腺等特殊解剖结构位置，虽然有"经峡部穿刺法"和"移动消 融技术""液体隔离带"等穿刺技术，对于原发灶靠近这些结构的结节，RFA治疗安全及彻底性值得怀疑。

其次，甲状腺微小癌并不意味着是早期癌。临床发现，甲状腺微小癌中央区淋巴结转移率可达30.0％左右，而且具有多灶性特点。

如果仅对PTMA 原发灶行RFA，其治疗彻底性很难保证。

目前，国内外指南指出PTMA 的最小切除范围是一侧腺叶加峡部切除，同时建议行患侧中央区淋巴结清扫， RFA显然无法达到这一要求。

最后，由于甲状腺癌原发灶消 融不彻底，因肿瘤复发粘连等增加二次手术的 难度和风险。

因此，在无外科、内分泌科、核医学科、超声科及病理科等多学科的相关专家参与制定的权威指南出台之前， RFA用于可手术甲状腺癌的初始治疗需要非常慎重。

只有当病人不愿意接受手术或不能耐受手术时，可将 RFA作为手术之外的补救治疗方案。

（该内容来源于鲁瑶医生发表在学术期刊上的述评）

公众号ID： doctorluyao

中日友好医院普外科主任医师

鲁瑶医生简介

鲁瑶医生，中日友好医院普外科主任医师、教授。

在中日医院率先开展了颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术、腔镜下甲状腺癌根治术、腔镜下甲亢及甲状旁腺手术，已积累10000余例甲状腺手术、2000余例腔镜甲状腺手术，以及600余例原发、继发甲状旁腺功能亢进手术的临床经验。