难治性高血压｜如何避开误诊陷阱？

难治性高血压患者无疑是高血压管理的难点、重点，其靶器官损害风险高、预后差，明确病因、减少误诊是至关重要的治疗前提。

何谓难治性高血压？

表1 难治性高血压在国内外指南中的定义对比

难治性高血压的危害

与非难治性高血压相比，表观难治性高血压患者的不良心血管事件发生率显著增高，表现为发生脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及（或）慢性肾脏病风险[4]显著增加。

既往研究显示，与接受≤3种降压药物就能控制血压的高血压患者相比，难治性高血压患者的年龄更大、肥胖程度更重、高血压病程更长，并且还经常伴有糖尿病、慢性肾脏病、左心室肥厚以及既往心血管事件史；在多变量分析中，高血压病程、肥胖、腹部肥胖、左心室肥厚、估算肾小球滤过率降低和微量白蛋白尿都与难治性高血压独立相关[5,6]。

难治性高血压易误诊人群

1. 老年患者，继发性高血压起病隐匿且发展缓慢、临床症状不典型。

2. 假性难治性高血压患者。

3. 降压治疗方案不合理的患者。

4. 治疗顺应性差的患者。

5. 继发性高血压表现不典型的中青年患者。

6. 有药物干扰的患者。

7. 合并症未控制好的患者。

如何避免误诊？

1

详细的病史询问及查体

应详细询问患者高血压病程、目前降压药物方案、生活方式是否得到改善、有无应用其他可能的潜在升压药物、有无合并糖尿病、有无靶器官损害表现、有无继发性高血压表现，如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、慢性肾脏病和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

查体可测量血压、心率、体重指数（Body Mass Index，BMI），检查上呼吸道结构、心界叩诊、有无继发性高血压的体征，例如向心性肥胖、颈动脉、腹部或股动脉杂音、两上肢/上下肢血压明显不对称、股动脉搏动减弱等。

2

排除假性难治性高血压

难治性高血压需仔细与假性难治性高血压鉴别，采用正确的诊室外血压测量，包括家庭血压测量及动态血压监测，指导患者进行正确的家庭血压监测及充分有效利用动态血压检查。检查患者是否存在生活方式改善不明显、药物依从性差、长期应用可能会升高血压的药物、白大衣高血压、治疗依从性欠佳等，以排除假性难治性高血压。

3

积极筛查继发性高血压

继发性高血压是由特定原因引起的高血压，占高血压的5%~10%。

难治性高血压患者有较高的继发性高血压患病率[7]，在难治性高血压患者中，继发性高血压约占50%。其中最常见的病因是原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、慢性肾脏病和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[8]，继发性高血压往往会有相关临床表现、体征以及实验室检查异常。

参考文献：

[1] 孙宁玲. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治, 2019,19(01): 1-44.

[2] WILLIAMS B, MANCIA G, SPIERING W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension[J]. Eur Heart J, 2018, 39(33): 3021-3104.

[3] HIREMATH S, SAPIR-PICHHADZE R, NAKHLA M, et al. Hypertension Canada's 2020 Evidence Review and Guidelines for the Management of Resistant Hypertension[J]. Canadian Journal of Cardiology, 2020, 36(5): 625-634.

[4] AYALA D E, HERMIDA R C, MOJON A, et al. Cardiovascular risk of resistant hypertension: dependence on treatment-time regimen of blood pressure-lowering medications[J]. Chronobiol Int, 2013, 30(1-2): 340-352.

[5] BRAAM B, TALER S J, RAHMAN M, et al. Recognition and Management of Resistant Hypertension[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2017, 12(3): 524-535.

[6] de la SIERRA A, BANEGAS J R, OLIVERAS A, et al. Clinical differences between resistant hypertensives and patients treated and controlled with three or less drugs[J]. J Hypertens, 2012, 30(6): 1211-1216.

[7] CAREY R M, CALHOUN D A, BAKRIS G L, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association[J]. Hypertension, 2018, 72(5): e53-e90.

[8] WILLIAMS B, MANCIA G, SPIERING W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension[J]. Eur Heart J, 2018, 39(33): 3021-3104.

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