旁道，到底长什么样子？

旁道，英文名叫做accessory pathway，有多种类型，最常见的为房室旁路，也是我们接下来讨论的重点。房室旁道可表现为前传，叫做显性旁道，也可表现为逆传，叫做隐匿性旁道，或者两者兼而有之。旁道可介导房室折返性心动过速，包括顺向型和逆向型，也可造成房速、房颤伴预激前传，而这些心律失常治疗的关键，在于对旁道进行消融。

很多术者已经收割了不少旁道，但具体到旁道长成什么样子，并不是人人知道。今天我们来问一个最基本的问题——旁道到底是怎么长的？直的，还是斜的？

作者：何金山 北京大学人民医院

首先从一张病理解剖图片说起，这是一张心脏的病理切片，上面包括了左心房、二尖瓣环和左心室（图1）。除了染成暗红色的肌肉和浅蓝色的瓣环，我们注意到，心房有一部分肌肉，跨越二尖瓣环，连接到了左心室（红色箭头指示）。心房和心室本应该是由二尖瓣环绝缘的，这个不该出现的肌束是什么呢？没错，就是我们今天的主角——旁道。

图1 心脏病理切片，上面除了心房肌、心室肌和二尖瓣环，还可见到箭头所示的肌束（旁道）

细看切片上的肌束，我们注意到 几个特点 ：第一，它是心房的直接延续；第二，它在心房端更加粗大；第三，它不是在一个切面上显示了全部的走形，而是在每个切面上都有一段模糊的痕迹。从这些表现中，得出的第一个结论就是， 旁道并不是沿着最短的路线直接连接了心房和心室，而是斜插的 （图2）。

图2 房室旁道，并不是沿着最短的路线直接连接了心房和心室（黄色虚线），而是斜插的，走了比较长的一段距离（黑色实线）

知道了旁道是直插还是斜插又有什么意义呢？之前不知道的时候，我还不是同样消融掉了那么的旁道？

理论和实践是对很巧妙的组合，有理论没实践等于空想，有实践没理论等于盲干，有理论又有实践，才能从它们不断的碰撞中获得持续的快感，心脏电生理的乐趣，不外于此。

当旁道沿着最短的路线直接连接了心房和心室（图3），产生的结果就是前传时A波很快传递到心室产生V波，AV融合，由于旁道很短，其不足以产生一个比较明确的电位，即使产生了一个很小的电位，也掩盖在了AV之间；逆传时，V波很快传递到心房产生A波，VA融合，同样，VA之间亦无旁道电位，并且，心房侧记录到最早A的位置，和心室侧记录到最早V的位置，很是接近。

图3 旁道直插心房和心室时，前传心室和逆传心房最早激动点和旁道位置吻合好，A、V之间见不到旁道电位

当旁道是斜插的，在心房和心室之间走了比较长的一段距离，就大不一样了（图4）。如果我们在心房和心室之间放置一个多极的电极，电极间距比较小，能够记录到局部的电位，近似于电极电图。由于旁道相对长，相比直插的旁道，能够产生更大一些的电位，就有可能在记录电极上，记录到一个单独的旁道电位，这个电位独立于心房（A波）和心室的电位（V波）而存在，由旁道产生，更好地指示旁道的位置。

图4 旁道斜插时，在房室之间走行的路程比较长，记录电极合适时，可见旁道电位

同时我们注意到，心室刺激时，最早的A为旁道的心房插入端，心房刺激时，最早的V为旁道的心室插入端，但旁道的心房插入端和心室插入端可能具有比较大的距离。此时，以旁道电位为消融靶点，才会更加接近旁道的确切位置，更加容易消融掉旁道。

那么，实践中是否真的能够记录到旁道电位？如何以旁道电位为靶点进行消融，我们下次介绍。

文中图片来自于Jackman教授于上海电生理培训班课件，本文为学习笔记，不当之处请指正，侵删。