关于主动脉瓣狭窄，下面这十个问题你都能答对吗？
01
在以下哪个阶段，运动试验可为主动脉瓣狭窄患者提供额外的诊断信息？
A. C1期
B. C2期
C. D1期
D. D2期
E. D3期
解析：
对于无症状的C1期主动脉瓣狭窄患者，在经验丰富的临床医生的监督下进行运动试验，以评估患者运动依赖性的生理变化和明确症状是合理的。
在临床上，通常把主动脉狭窄分为四期：
➤A期：存在主动脉瓣狭窄相关危险因素，但未出现主动脉瓣狭窄；
➤B期：存在无症状的主动脉瓣轻-中度狭窄；
➤C 期：已出现重度主动脉瓣膜狭窄，但无明显临床症状；
➤D 期：在严重主动脉瓣狭窄基础上出现相关的临床症状。
表1 主动脉瓣狭窄的分期
答案：A
02
以下哪项体检结果与主动脉狭窄的严重程度无关？
A.杂音强度
B.收缩期杂音峰值的出现时间
C.S2心音的强度
D.细迟脉
解析：
➤杂音强度
通常杂音强度随疾病的进展而增加；但当心衰发展及心输出量下降时，杂音会变得柔和。因此，杂音强度并非疾病严重程度的良好指标。
➤收缩期杂音峰值的出现时间
主动脉瓣狭窄的典型杂音为高尖、菱形、递增递减、在右侧胸骨上缘可听到最清晰的收缩期射血杂音，可放射至颈部和颈动脉，如下图所示。
在轻度主动脉瓣狭窄患者中，杂音峰值出现在收缩早期；随着疾病的进展，杂音峰值向收缩后期移动。这是由于患者完成左室收缩需要更长的时间，且主动脉瓣关闭延迟。
➤S2心音的强度
随着疾病进展，主动脉瓣叶活动性丧失，S2强度降低。当不能闻及S2心音时，提示主动脉狭窄已经相对严重。
➤细迟脉
预估主动脉瓣狭窄严重程度最佳的床旁检测方法或为颈动脉评估。细迟脉是指微弱（脉搏细小）和缓慢（脉搏缓慢/延迟）的颈动脉脉搏上升行程。
对于“细小”脉搏的评估，在触诊患者颈动脉的同时，触诊自己的颈动脉通常可提供帮助。值得注意的是，部分老年人的颈动脉可能因为钙化而僵硬，因此会错误地使颈动脉上升行程正常化。
为了评估“迟脉”，在触诊颈动脉上行程的同时，可听诊患者的S2心音。S2和颈动脉上升行程几乎同时发生。如果颈动脉上升行程明显滞后于S2，则出现迟脉，提示主动脉狭窄较为严重。
答案：A
03
＜70岁患者最常见的主动脉狭窄原因是什么？
A.老年钙化性主动脉狭窄
B.风湿性主动脉狭窄
C.二叶式主动脉瓣疾病
D.炎性疾病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮
解析：
＞70岁人群最常见的主动脉狭窄病因是正常的三叶式主动脉瓣钙化。＜70岁人群最常见的主动脉瓣狭窄病因是先天性二叶式主动脉瓣疾病。在出生时，约2%的人患有二叶式主动脉瓣疾病，其中约一半的人在50岁时至少会出现轻度症状。
风湿性瓣膜病有时也会导致主动脉瓣狭窄。在这种情况下，患者几乎会同时存在二尖瓣疾病，且风湿性心脏病患者至少会伴有部分主动脉反流。先天性主动脉瓣狭窄是出生时主动脉瓣叶融合所致。
先天性主动脉瓣狭窄患者的左室肥厚明显多于成人，但很少会出现心衰症状。约15%的病例会在无症状时出现猝死。
答案：B
04
45 mmHg的平均压力梯度提示患者的严重程度为以下哪个等级？
A. 轻度
B.中度
C.重度
解析：
主动脉瓣狭窄的严重程度可通过测量主动脉瓣口面积（AVA）以及计算左心室和主动脉之间的压力梯度来确定。根据这些测量结果，主动脉瓣狭窄可被描述为轻度、中度和重度。
表2 主动脉瓣狭窄程度的分级标准
答案：C
05
主动脉瓣狭窄患者最常见的心电图表现是什么？
A.窦性心动过速
B.左心房扩大
C.房室结传导阻滞
D.左心室肥厚
解析：
虽然主动脉瓣狭窄患者的心电图表现是非特异性的，但由于瓣膜阻塞所致的左心室后负荷增加，心肌代偿性增厚会导致左心室肥厚。
答案：D
06
对于有症状的严重主动脉瓣狭窄患者，以下哪项可作为一线治疗？
A.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
B.β受体阻滞剂
C.利尿剂
D.主动脉瓣置换术
解析：
解除机械性梗阻是主动脉瓣狭窄的有效治疗方法，外科主动脉瓣置换和经皮主动脉瓣置换（TAVR）在降低患者死亡率的同时可实现这一目标。
药物对主动脉瓣狭窄的作用有限。事实上，在严重主动脉瓣狭窄患者中，当低心排导致患者出现低血压时，禁忌应用ACEI和β受体阻滞剂等多种标准的心血管治疗药物。
答案：D
07
目前已证明以下哪种药物可降低主动脉瓣狭窄患者的死亡率？
A.ACEI
B.β受体阻滞剂
C.利尿剂
D.螺内酯
E.A-D均未得到证明
解析：
药物治疗不能改变主动脉狭窄患者的自然病程。瓣膜置换是症状性主动脉狭窄患者的一线治疗方法。
在严重主动脉狭窄和心源性休克患者中，在主动脉瓣置换前，可使用硝普盐进行桥接治疗，但其对降低死亡率是否有影响尚未明确。
答案：E
08
在房颤或频发异位搏动患者中，如何区分主动脉狭窄与肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的杂音？
A. 在室性早搏后，主动脉狭窄的杂音变小，HOCM的杂音则变大
B. 在较长的心动周期后，HOCM患者的杂音没有变化，主动脉狭窄患者的杂音变大
C. 在较长的心动周期后，主动脉狭窄患者的杂音没有变化，HOCM患者的杂音变大
D. 在较长的心动周期后，主动脉狭窄患者的杂音没有变化，HOCM患者的杂音变小
解析：
在房颤的情况下，室性早搏、房性早搏或长心动周期可使患者出现代偿间歇。这种代偿间歇可使患者的左心室充盈时间变长，从而增加该心动周期内的左心室容积。随后可降低HOCM中的左心室流出道梗阻，降低杂音强度。相反，主动脉瓣狭窄患者左心室的额外血容量可导致早搏后的心脏周期杂音强度增加。
答案：D
09
被动抬腿对主动脉瓣狭窄的杂音有何影响？
A.增加强度
B.降低强度
C.强度没有变化
解析：
被动抬腿可增加静脉回流，导致左心室充盈增加。这可导致患者的心脏每搏输出量增加，通过狭窄主动脉瓣的血流也将更多，从而使杂音强度变大。
答案：A
10
下面这例患者下一步最应该进行哪种策略？
86岁女性，有严重主动脉瓣狭窄（钙化变性所致），平均压力梯度为65 mmHg，出现了严重的向心性左心室肥厚。患者呼吸困难，并接受了生物主动脉瓣置换术。术后立即静脉注射多巴酚丁胺和肾上腺素，并进行机械通气。尽管如此患者仍有明显的低血压。
患者不发热、心率为110次/分，血压80/40 mmHg，呼吸16次/分，在呼吸机下血氧饱和度正常。
体格检查示，左胸骨下缘有III/VI收缩期渐增渐减的杂音。超声心动图显示瓣膜工作正常，无心包积液。
A.降低巴酚丁胺剂量
B.增加米力农
C.再次手术探查
D.主动脉内球囊反搏（IABP）
解析：
与HOCM患者相似，在主动脉瓣狭窄引起的严重左心室肥厚患者进行主动脉瓣置换术后，可出现动态的左心室流出道梗阻。
应用多巴酚丁胺等正性肌力药物会增加心脏收缩力，并会恶化这种现象，因此应减少或停止多巴酚丁胺的使用。
答案：A
资料来源：Healio. Learn The Heart. Quizzes and Cases.
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