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“绵里藏针”——不同寻常的右下腹痛
右下腹痛，是临床医生在日常接诊病人当中一种常见的急腹症，常表现为阑尾炎、输尿管结石、消化道穿孔、宫外孕及黄体囊肿破裂出血、附件囊肿合并蒂扭转等疾病，且这些疾病也容易被影像诊断技术所发现。其中，阑尾炎是右下腹痛最常见的一类疾病。
当发现患者右下腹痛且有炎性包块时，大多数医生都首先会想到是阑尾炎，然而，临床上的诊断往往复杂多样，今天小编带你看一例不一样的右下腹痛病例。
病例简介：反复右下腹痛半年余......
患者，男，57岁，因“反复右下腹痛半年余”入我院门诊。
患者自述半年前开始出现右下腹痛，前三个月曾于外院就诊，发现腹腔有炎症 （患者自述，未见就诊资料） ，经过消炎治疗后，症状有所缓解，但病情易反复，发病以来疼痛位置较固定，无明显发热。既往体健，无手术史。白细胞 （WBC） 13.1×10 9 /L。
临床怀疑是阑尾炎，于是进行超声检查：
1、首先选用腹部凸阵探头，发现右下腹有一可疑低回声包块，该处压痛明显。 （图1）
图1
2、换用浅表探头观察右下腹局部肠管肠壁增厚，回声减低，周边网膜回声增强，均为炎性改变。 （图2，图3）
图2
图3
此时，超声检查示右下腹有炎性包块，且结合患者的临床表现，诊断为阑尾炎的问题不大，但是患者自述消炎疗效不佳，且该虽然靠近回盲部，与回盲部无明显相连，也没有看到肿胀的阑尾回声。
那么，会不是是其他的疾病导致的右下腹痛呢？
再次超声检查，发现“绵里藏针”！
于是，患者再次进行超声检查，重新扫查疼痛区域。随着超声探头的旋转，炎性包块内可见一长条形规则线状高回声。 （图4）
图4
为了搞清楚，超声检查中炎性包块内可见一长条形规则线状高回声，到底是什么？
切换腹部探头进行更加精准的检查，发现线状高回声全貌，长61mm，宽1.9mm，部分位于乙状结肠肠腔内。“绵里藏针”——柔软的管腔内嵌入一针样高回声。
图5
再次询问患者生活习惯，患者自诉平日从事体力劳动，因上班节奏快，吃饭速度快，下班后喜饮酒。故结合上述声像改变，诊断为右下腹肠腔内异常回声：考虑异物并周围炎性改变。
于是，患者入院，完善相关检查，CT检查示：乙状结肠异物并部分穿出肠壁至周围炎性改变，后全麻肠镜下于乙状结肠距肝门约20cm见一横嵌顿肠腔牙签，两头插入肠黏膜。
后续治疗通过异物钳及圈套器将牙签取出，患者恢复良好出院。
临床总结：
右下腹痛，别忘了还有这种病！
临床上消化道异物以儿童常见，成人较为罕见。
在成人当中，非外伤性肠道异物大体可分为三类，即经食管吞咽下的固体异物、经肛门塞入的固体异物以及胃肠道形成的毛粪石。大多数吞服的肠道异物均可自行排出，这类可自行排出异物多数为形态较为规则、边缘较钝、直径较小或质地较柔软。上消化道异物也多数能通过胃镜取出。
如果进入下消化道的异物是比较尖锐细长异物如牙签、针、刀片，分叉状异物如叉子、鱼骨等，边缘锐利直径较大异物如骨头碎片，或是质地较软但体积较大异物如毛巾等，均难以自行排出体外，需要早期外科干预。国内报道中胃肠道异物需手术比例达到25%~54%不等，对于长度＞7.5cm异物和可能含有毒物的异物（打火机、小包毒品等）应尽快取出，刀片、剪刀、钢片、铁钉等尖锐有刃异物即行胃镜治疗，不成功则行开腹手术取异物。
本例病例当中的牙签异物，国内亦有文献报道，均表现为饮酒后腹痛，但不能提供吞服牙签病史。故作为临床医生，在遇到右下腹痛并怀疑阑尾炎时，应仔细询问病史，尤其是当声像图和临床表现与阑尾炎有出入时，需仔细寻找疾病根源，避免不必要的漏诊，缩短患者的治疗周期，改善患者的生活质量。
参考文献：
[1]王强,曹杰,陈熙文,杨平.下消化道异物的诊治体会:附25例报告[J].岭南现代临床外科,2011,11(04):263-264.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：伊万老师
本文审核： 杨卫生 景德镇市第二人民医院消化内科副主任医师
责任编辑：XU
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