脓毒性休克的升压药管理：概述

脓毒性休克的升压药管理：概述

升压药是一类旨在通过外周血管收缩来增加动脉压的药物，共有两种类型：纯血管收缩药和儿茶酚胺。纯血管收缩药只影响外周血管，没有直接的心肌收缩作用，例如包括去氧肾上腺素（它是一种纯α-1受体激动剂），以及血管加压素和血管紧张素-II。这些药物具有重要的优势，因为它们没有直接的心脏毒性。

儿茶酚胺则更为常用，因为除了引起外周血管收缩外，它们还通过激活β受体发挥正性肌力作用。这些β受体正性肌力能增加心输出量和心率，这可能是有益的，但这种作用也会增加心脏毒性的风险，尤其是在较高的剂量。肾上腺素和多巴胺等药物比去甲肾上腺素具有更强的β正性肌力作用，后者主要在较高剂量下具有β肌力作用。

在对升压药反应不充分的患者中，可能涉及两种主要机制。第一种与代谢异常有关，代谢异常可以通过多种机制相互作用导致α1受体脱敏。例子包括全身炎症反应、酸血症或乳酸性酸中毒，这些情况会导致一氧化氮代谢失调和活性氧的积累，这两种机制都可以通过多种机制来削弱血管对儿茶酚胺的反应。另一种机制与血管加压素、血管紧张素-II和糖皮质激素的绝对或相对缺乏有关。记住这些不同的机制很重要，因为对难治性休克患者可能是潜在的治疗方法。

升压药在较低剂量下具有更好的安全性。随着给予更高的剂量，潜在的毒性也增加。在需要高剂量儿茶酚胺的患者中，由于β受体激活，存在非目标的心脏毒性的风险。因此，最好的方法是在较低剂量下使用具有不同机制的药物，以最大限度地提高安全性和有效性。这种方法通常被称为升压药工具箱方法。对于对初始儿茶酚胺反应不佳或不能耐受的患者，建议添加第二种药物（主要是非儿茶酚胺的药物），以改善临床状态。

升压药需求量常被用作衡量休克严重程度的简单指标。Burstein等人表明，需要超过0.3μg/kg/min去甲肾上腺素的患者死亡风险非常高。一旦达到0.5μg/kg/min或更高的水平，大多数患者的结果将是致命的。因此，这已被用作定义难治性休克的阈值。

去甲肾上腺素不仅是脓毒症休克的一线升压药，而且是包括心源性休克在内的大多数休克形式的一线升压药。拯救脓毒症运动指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线升压药，并且有足够的证据支持这个推荐。

在对VASST研究（Russell等人，2008年）的二次分析中观察到，基线休克程度较轻的患者，以及同时接受糖皮质激素的患者的死亡率更低，这可能与增加血管加压素以减少去甲肾上腺素的需求量密切相关。另外，血管加压素还与较低的急性肾损伤(AKI)风险相关。当作为第二种升压药给药以减少儿茶酚胺剂量时，血管加压素可能是较好的选择。

在脓毒性休克使用升压药时，其严重程度应该是决定性因素。对于轻度脓毒症休克患者（定义为去甲肾上腺素需要量<0.1μg/kg/min），去甲肾上腺素就足够了。这些患者一般不需要第二种升压药，只要他们得到足够的感染源控制、抗生素和液体复苏。

对于对低剂量去甲肾上腺素没有反应，并且剂量需要高达0.2μg/kg/min的患者，确定他们没有反应的原因很重要。必须确保患者没有合并心功能不全，否则可能导致同时存在心源性和脓毒症休克的状态。在加用第二种升压药之前，解决可逆的代谢异常也很重要。对于需要0.2μg/kg/min或更高剂量去甲肾上腺素的严重脓毒症休克患者，加用第二种升压药药可能是有益的。在患者出现难治性脓毒症休克（定义为去甲肾上腺素需求量>0.3μg/kg/min或>0.5μg/kg/min）之前，应加用第二种升压药。

当患者尽管使用了大量去甲肾上腺素仍存在难治性休克时，加用多巴胺或去氧肾上腺素并不是推荐的策略，因为反应通常很差。由于其强大的β正性肌力作用，肾上腺素可以增加心输出量，这对低心率、低心输出量或低静脉血氧饱和度的患者是有利的。然而，它与心肌缺血、心律失常和心动过速等心脏毒性密切相关。它还可能导致乳酸和葡萄糖水平升高。相比之下，血管加压素和血管紧张素-II具有相似的血流动力学效应，并且没有严重的心脏毒性。它们不会引起靶向外的代谢异常，并且当添加到儿茶酚胺中时可能会有更好的预后。当动脉pH值降低时，血管加压素可能有用，但儿茶酚胺受体是无作用的。

在另一项分析中，研究人员调查了二线升压药的成本效益。他们将逐渐增加的去甲肾上腺素剂量与使用去甲肾上腺素辅以血管加压素或血管紧张素-II治疗脓毒性休克进行了比较。辅以血管加压素被证明是最具成本效益的治疗方法，并以较低的成本提高了ICU存活率。

在个体化二线治疗时，推荐对心输出量低、SvO2低或心率慢的患者使用肾上腺素。许多脓毒症患者先前存在心肌病、脓毒性心肌病或肺心病，可能需要正性肌力药物支持。在这些情况下，可以使用多巴酚丁胺，但会导致过度的血管舒张，加重问题。尽管如此，对于严重乳酸性酸中毒或糖尿病酮症酸中毒无法控制的高血糖患者，不推荐使用肾上腺素，默认药物应为血管加压素。

如果儿茶酚胺剂量迅速上升，重要的是要确认患者患有感染性休克并确保源头控制和适当的抗生素。识别可治疗，且可逆的代谢异常也很重要。快速增加的儿茶酚胺剂量提示儿茶酚胺无效。这应该促使考虑另外的非儿茶酚胺的升压药和糖皮质激素。

总体而言，对于早期脓毒性休克，识别和治疗潜在病因很重要。以最佳的液体反应性指标为指导进行适当的液体复苏。只要不需要高剂量（<0.2μg/kg/min），就应该选择去甲肾上腺素。对于需要>0.2μg/kg/min去甲肾上腺素的严重脓毒性休克患者，必须识别继发性影响因素以确保患者不会出现血容量不足、酸血症或低钙血症。应在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素。如果患者有临界或较低的心输出量，肾上腺素是合理的替代品。如果这些药物中的一种或两种都不起作用，可以使用血管紧张素-II，特别是当患者在加用血管加压素后仍需要>0.3μg/kg/min的去甲肾上腺素时。（转载自：Huashan Nicu）

出处：重症医学

译者：奚才华，华山医院虹桥院区神经监护室主治医师，在导师胡锦教授的指导下从事神经重症亚专业的临床与科研工作。

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