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基于血管再通的神经保护治疗，对脑卒中患者有非常重要的意义。
脑卒中是神经科最常见的急危重症，具有高发病率、高复发率、高致残率和高致死率等特点。目前我国脑卒中的发病率正以每年增长8.7%的速度上升，其中缺血性脑卒中占全部脑卒中的82%，每年用于治疗的费用达100亿元以上，加之间接经济损失花费近200亿元，对社会、家庭和个人造成沉 重 负担[1,2]。
目前研究认为，在时间窗内快速进行血管再通、实现血运重建、挽救缺血半暗带是缺血性脑卒中治疗的关键[3]。
血管再通治疗，
可能没那么完美！
临床上，血管再通治疗主要采取静脉溶栓药物治疗和血管内机械取栓治疗两种手段。然而，这两种治疗方式仍存在不足，使很多患者未能从中获益。
▌静脉溶栓：
急性缺血性脑卒中（AIS）静脉溶栓约有20余年历史，但由于其时间窗较短及适应证、禁忌证十分严格，致使能接受溶栓治疗的患者非常有限。报道显示，我国80%的患者无法在发病3 h内到达医院，98%的患者无法在最佳时间内进行溶栓治疗[4]。
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是我国最常用的溶栓药物之一，目前已有多项研究证实了rt-PA的有效性，但针对患者个体而言，相对较低的大血管再通率进一步限制了静脉溶栓药物的应用。研究显示，应用rt-PA治疗急性颅内动脉闭塞的再通率为41%，而颅外段动脉的再通率仅为8%[5,6]。
此外，溶栓治疗的患者结局差异较大，其中出血转化（HT）是静脉溶栓治疗后的主要并发症，可导致神经功能缺损加重，甚至致死。相关统计结果显示，溶栓治疗后36 h内症状性颅内出血（sICH）的发生率高达9.5%，而sICH相关的死亡率高达62%[7]。
▌机械取栓：
2015年发布的5项临床随机对照试验，证实了对前循环急性大血管闭塞所致急性卒中患者行支架取栓能够显著改善预后。目前血管内介入治疗虽然获得指南推荐，但临床中还是会有部分患者尽管在时间窗内行取栓治疗，但仍预后不良[8]。
对“五大试验”研究结果综合分析发现，行血管内介入治疗的AIS患者发病90d改良Rankin量表（mRS）评分0~2分的患者不到一半（占46%），而完全无症状的患者仅占10%，90d病死率高达15.3%[9]。
总体而言，目前实现血管再通并不困难，但静脉溶栓和机械取栓的疗效有限，存在不良预后的风险，因此如何使血管再通的患者获得更好的临床转归是迫切需要解决的难题。而在血管再通的基础上，给予有效的神经保护治疗（即基于血管再通的神经保护治疗）可能是解决这一问题的有效措施[10]。
神经保护剂“搭档”血管再通治疗，
点亮卒中患者希望
研究表明，决定缺血区神经细胞命运的不仅仅是缺血，更重要的是缺血后再灌注产生的一系列生化反应，即所谓的缺血性级联反应。缺血后级联反应是一个复杂、多途径、多因素的过程，涉及多种病理机制，各种机制互相作用[11]。而神经保护药物专门针对导致神经细胞损伤的机制而设计，可减小脑梗死面积，与溶栓、抗凝治疗相比，无出血并发症倾向[12]。
图1：脑卒中疾病机 理[13]
其中，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液是在中国本土进行临床研究并获批上市的具有多靶点神经保护作用的药物，由依达拉奉和右莰醇两种活性成分组成：
依达拉奉是抗氧化剂和自由基清除剂，可清除多种自由基；
右莰醇是双环单萜类化合物，可抑制脑缺血再灌注导致的炎性细胞因子TNF-α、IL-1β的表达和致炎蛋白COX-2、iNOS的表达，对炎症具有抑制作用，进而可能减少细胞凋亡、坏死[14]。
上述两种成分的科学组合在神经保护方面具有协同作用。研究表明，依达拉奉右莰醇较依达拉奉增强对缺血脑组织促炎介质（iNOS和TNF-α）表达的抑制，更明显降低自由基（ONOO）水平，能够抑制脑水肿，缩小脑梗死体积，延缓病情发展[15]。
而关于依达拉奉右莰醇联合血管再通治疗的疗效，一项随机、对照研究，纳入80例AIS患者，分为对照组（40例，阿替普酶联合依达拉奉治疗）和研究组（40例，阿替普酶联合依达拉奉右莰醇治疗），旨在观察阿替普酶联合依达拉奉右莰醇治疗AIS 患者的临床疗效和安全性[14]。
结果显示，研究组总有效率为92.50%（37/40），高于对照组72.50%（29/40）（P<0.05）。治疗后研究组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、Barthel指数（BI）、mRS评分改善情况均优于对照组（P<0.05）。治疗后两组TNF-α、IL-1β、iNOS水平均降低，且研究组低于对照组（P<0.05）。
安全性方面，研究组和对照组治疗期间不良反应发生率分别为2.50%和5.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究表明阿替普酶联合依达拉奉右莰醇治疗AIS患者临床疗效确切，能有效改善神经功能，降低细胞因子水平。
小结
AIS治疗的主要目的是挽救缺血半暗带，而恢复缺血脑组织供血和保护缺血脑组织是挽救缺血半暗带的两种基本治疗途径。将神经保护剂与血管再通治疗联合，可弥补单一血管再通治疗存在的不足，并进一步固定缺血半暗带，从而助力更多脑卒中患者回归正常生活。
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