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肿瘤医生张煜:我不是“叛徒”,期待医生的诊疗行为受到更多监督

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针对肿瘤的治疗,昂贵的治疗方案不一定是好的,如果只追求使用昂贵药物,完全偏离各种指南,极有可能令患者利益受损。图/IC

医生张煜:许多标准方案被改得一塌糊涂

本刊记者/苑苏文

2021年4月,39岁的肿瘤内科医生张煜在网上公布了一名患者的病例,反映肿瘤的不规范诊疗问题,揭穿乱象。引爆舆论后,张煜就被他所在的医院调离门诊,在住院部工作,至今仍未调回。尽管无法在现实中接诊,但他是网络上的热门医生,好评率100%。即使在接受《中国新闻周刊》采访时,他仍随时拿起手机,回复患者的问诊。

在约两小时的谈话中,张煜数度哽咽。他仍期待医生的诊疗行为能受到更多监督,那些为治病而“砸锅卖铁”的患者最令他担心,“这样的患者如果遇到好医生,会得到好的效果,但如果遇到不好的医生,可能人财两空”。在去年引发的那次舆论风暴中,他发文批评一位上海的外科医生,令他遭受了来自同行的压力。“不少人直接骂我是‘叛徒’。”他看似不经意地说,“我认为我不是‘叛徒’,我是在维护医疗公平的正义。”

以下是张煜的自述:

“农村患者是最容易被坑害的群体”

我是北医三院肿瘤内科的主治医师,擅长常见肿瘤的综合治疗,尤其是消化道肿瘤,如胃癌、肠癌、食管癌、胆道系统肿瘤和胰腺癌等,对晚期癌症患者的营养支持和止痛等对症治疗也有些许经验。

2006年我从北京大学医学部临床医学系毕业,取得硕士学位,之后进入北医三院,在工作的第三年,我获得了中级职称,今年是我工作第14年,我依然是中级职称,目前正在读博。我已发表了10多篇肿瘤治疗方面的论文,这些论文既有发表在国内杂志上的,也有的上了SCI(美国《科学引文索引》)。

在医院,工作十几年还是中级职称的情况并不普遍。无法晋升职称的原因很复杂,主要是我个人的原因。

我出生在浙江衢州的乡下。高考填志愿的时候,我想选个将来能当老师的专业,但被母亲阻止了。她说我的性格不适合教书育人,而且亲戚里有很多教师了,但还没人当医生,就让我学医。作为农村孩子,因为我的乡亲很少去医院,我当时误以为人不太会生病,还担心当医生的话可能会没有病人,直到当了医生后我才发现,原来世界上有无数的疾病,而能治愈的只是一小部分。

很遗憾的是,这几十年来,我总能听到一些无良医生坑害患者的事情。令我更生气的是,受损更大的都是穷的和地位低的人。可以这么说,农村患者是最容易被坑害的群体,而他们也是最弱势的群体。我总是想到我的父老乡亲,他们的知识水平很低,为了看病倾家荡产。但在医院里,农村患者与医生之间的信息不对等是最大的。

比如,有位一期肾癌患者,本来发现得早,手术切除就可以治愈。但医生推荐他先做基因检测,再根据检测结果,进行靶向药的免疫治疗。靶向药很贵,医生却建议终身服。在我看来,这是花费最多、效果最差的方案。靶向药可能让他的情况在几个月内有好转,但却让一期肾癌发展成为二期或者三期,最终走向死亡。幸运的是,那位患者多方咨询,及时换了医生,做手术治愈了。

但马进仓就不够幸运了。我最初之所以曝光他的经历,就是觉得他是农村患者被坑害的典型案例。马进仓刚50岁,在青海西宁确诊为AFP(甲胎蛋白)阳性晚期胃癌并肝转移。这种胃癌虽然罕见,恶性程度高、预后差,但如果他在当地医院进行标准化疗,几乎都可以报销,每个月就自费几千块钱。他的经济条件虽然不好,但完全可以承受。而且从我的经验判断,如果进行标准治疗,马进仓应该能有一年半左右的生存期,但他却跑去了上海。在上海,他接受了各种昂贵的检查和治疗,不到半年就去世了。

肿瘤外科医生专攻手术,其实对肿瘤用药与综合治疗并不精通,这些都属于肿瘤内科的领域。理想状况下,一名肿瘤患者的药物治疗方案应由内科医生来主导。但一般患者,尤其是农村来的患者并不懂这些。如果一名并不适合接受手术的肿瘤患者,他的首次就诊却去了肿瘤外科,那么他的治疗就有可能会走偏。马进仓的情况就是这样。

马进仓全家从青海千里迢迢到上海看病,付出了信任和金钱,却有如此遭遇。后来,他的女儿马荣告诉我,她觉得受到了不公平的对待,我也觉得不公平。马荣找我求助的时候,是她父亲生前的最后两个月,她可能想为父亲搏得一线生机。但最后,她没能得到好的结果,亲人去世,人财两空,家人误解她,维权也没进展。我自2020年4月以来,就一直帮马进仓家人发声。自我点名批评那位上海医生的事情在网上火了之后,我被调离了门诊,到了住院部工作,至今也没有恢复出诊。

不靠谱的治疗就是生死的差别

2020年年初,我开始在知乎上写科普专栏。积累了一些粉丝后,越来越多的人私信向我请教治疗方案,我也因此见到了许多不规范的诊疗。

当时,我搜集了一批特别不靠谱的治疗方案,计划在专栏里公布。但当我挨个征求患者和家属意见时,只有马进仓和他的家人同意我公布病例信息。除了马进仓之外,还有其他错误诊疗的受害者,但他们都不同意我公布具体信息。我觉得其中受损害最严重的,是一个鼻咽癌患者,这不是最严重的肿瘤,甚至通过积极的放化疗,是很有可能治愈的。结果在放疗科,患者被医生建议去做了粒子治疗。粒子是一种内放疗,医生把一颗颗粒子植入到肿瘤组织体内,让粒子在里面发光发射线,把肿瘤杀死,看起来很高端,但它远比标准的外放疗效果差,精度不够,粒子还会移位。在鼻咽癌的所有指南中,都是如果常规放疗后复发了,可能再考虑粒子治疗,它绝不能用来取代一线的放疗。

但那位患者没有放疗,而是直接被植入了粒子,粒子是自费的,按颗算钱。这种治疗方法,与标准放化疗相比,对患者的结果可能是生死的差别,因为植入粒子之后,他的剂量在肿瘤组织里是不均匀的,如果再进行外放疗,无法检测剂量,患者可能会出事。但医生就这么轻易地推荐了这种治疗,最可怕的是,因为有专业门槛,患者无法察觉有什么不对,也就根本不能监督这种随意的医疗行为。后来我与这位患者失去了联系,说实话我很担心他的状况。

作为人类众疾之王,肿瘤的治疗其实是有严谨的规范可遵循的。在中外权威的治疗指南中,每个阶段都写明了有确凿证据的检查和治疗,对于胡乱修改的方案,明眼人一眼就能看出问题。治疗指南更新很快,每半年甚至几个月就出新的版本,比较权威的有中国临床肿瘤学会(CSCO)的常见恶性肿瘤诊疗指南、美国国立综合癌症网络(NCCN)每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南,及欧洲肿瘤内科学会 (ESMO)的指南。

国家的医保政策也是跟着指南走的。权威指南推荐的标准化疗,现在几乎都可以由医保报销。在很多人的观念里,肿瘤作为重大疾病,治疗花费应当是无底洞。但其实真的可以花很少的钱,进行正规治疗,并获得很高的生存率。我多次写文章劝肿瘤患者花钱要理性。大多数的高价检查要理性对待,而且大多数情况下,即使按最少的花费治疗,疗效也差不了很多。

贵的不一定是好的,最昂贵的治疗方案甚至可能换来更差的效果。如果为了追求使用昂贵的药物,完全偏离各种指南,极有可能令患者利益受损。从我在网上收到的病例看,许多标准方案被改得一塌糊涂。我经常看到的是,对肿瘤患者,什么治疗花费高,就给他们推荐什么。

2021年4月,我帮马进仓家属发声之后,很多事情一直都僵持着。其实我也影响到了医院的同事们,但他们对我的态度比我想象的要好,至少没有责怪我。

也有一些医生质疑我,甚至骂我,说我不该去曝光,还有不少人直接骂我是“叛徒”。我认为我不是“叛徒”,我是在维护医疗公平的正义。当一个医生做的不是医生该有的行为的时候,为什么其他医生不能说出来?

我并不想打倒一片,如果说赚点药品补贴,可能过去90%以上的大夫都无法避免。不过,现在新医改实行药品零差价之后,医生的诊费也提高了,通过开药赚回扣的现象已经大大减少了,但依然还有一些其他变相的或更加隐蔽的方式来创收。

其实,医院里还是有很多好医生的,大部分人还是选择坚守本分与专业性。我以前从没想过我会离开这家医院,但现在我想,如果我离开,问题也不在我自己身上。这没什么可心酸的,只是我还没做完我应做的事业。

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