徐奕胜 | 赣南医学院第二附属医院检验科
邱长莲 | 赣南医学院第二附属医院妇产科
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前 言
曾几何时，胸腹水常规是自己不愿意碰及的一个项目，因其项目杂、手工多、又费时，有些细胞还不认识，但自从进修学习了细胞形态学，深感细胞形态的无穷奥秘，发现胸腹水中也能挖出有价值的细胞并及时提示临床。
以近期遇到的一个腹水常规为例，讲讲自己对胸腹水常规的一些思考与体会，若有失误之处，敬请斧正！
02
案例经过
某日下午住院部送来一份“已预约”的腹水标本，患者，女，45岁，临床诊断：腹腔积液、慢性胃炎。离心，取少量混匀后的沉渣推片，如图1、2，可见海岸线有一些“长泡泡”的可疑细胞，也可见一些胞体较大的细胞。
图1
图2
吞噬细胞？间皮细胞？单核细胞？淋巴瘤细胞？种种疑问涌现，待干燥后染色镜检，发现诸多可疑细胞，如图3、4
图3
图4
熟悉细胞形态的老师可辨别出这些细胞来者不善。继续搜寻视野，终于在某处角落挖到一个典型的肿瘤细胞，如图5，胞体大、胞核大、核仁大，胞浆边缘深蓝、嗜碱性，浆上大小不等空泡，胞核旁还可见一似乎处于分裂相的核。
图5
结合自己下病房与经管医生沟通所得知到的患者情况，加上此典型的肿瘤细胞，便可一锤定音，电联临床考虑恶性细胞。后续追踪，病理结果如图6，（大网膜）转移或浸润性腺癌，（右附件）卵巢有印戒细胞的转移性肿瘤，来源于消化道，尤其是结直肠。
图6
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案例分析
01
在本案例中，自己敢于判断为肿瘤细胞，除了我们对肿瘤细胞形态学所熟知的“三大三千三深”之外，亦离不开与临床密切的沟通交谈。
“三大”指：胞体大（大小不等、相差悬殊、常成团分布）、胞核大（核浆比例增加、可见多核）、核仁大（核内可见一个或多个巨大核仁，直径可达4～5um）。
“三千”指：细胞形态千姿百态、胞质千变万化、胞核千奇百怪。
“三深”指：胞质深、胞核深、核仁深。
结合患者腹水中的细胞其实不难与这形态口诀对上号，除此之外，患者临床特征或表现也是我们所需要思考进去的一个重要因素。在临床电联检验科查找肿瘤细胞项目时，自己便下病房与临床沟通，进一步了解患者情况：患者反复腹胀、腹痛1月余，上腹部及脐周压痛，且压痛明显，CT结果示腹腔少量积液，术中经管医生可肉眼看到部分组织恶性样改变，考虑卵巢因素居多，于是送检术中抽取的少量腹腔积液查找异常细胞。
所以，工作中自己在进行判定体液细胞是恶性或良性时，扎实的细胞形态学功底必不可少，但也不能忽略患者临床特征，如此综合起来，我们的细胞形态报告结果将会更加准确。
另外，根据专家授课讲解及科里遇到的胸腹水，我们归纳了一个小经验，对于不明原因血性的胸腹水或老年人无痛性血尿，其细胞学价值巨大，而本案例患者的腹水正是血性，片中背景细胞以红细胞为主，但这并不妨碍我们在海岸线寻找异常的大细胞。
02
查询患者免疫学结果，发现肿瘤标志物中仅有CA125升高，如图7。
图7
同时，该患者凝血五项检查中D-D二聚体也是升高的，如图8。
图8
据相关文献报道，人附睾蛋白4（HE4）、糖类抗原125、D-二聚体可作为临床诊断卵巢癌的重要指标，三者联合检测可提高卵巢癌检出结果，降低误诊或漏诊率。于是我们外送患者血清标本，加做对卵巢癌特异性较好的指标——人附睾蛋白4（HE4），结果正常，如图9。
图9
直到随后的病理同事反馈结果，自己再进行回归性分析，考虑患者腹水出现肿瘤细胞是由于胃肠道转移所致，也就可以解释为何HE4正常，因为卵巢并不是原发部位。
可能有老师会疑惑了，既然患者是胃肠道转移的肿瘤，为何CEA、CA19-9却是正常的呢？其实这跟CEA属于非器官特异性肿瘤相关抗原有关，CEA正常也不能排除恶性疾病存在的可能。另外，CA19-9虽然是一种胃肠道肿瘤相关抗原，却在胰腺癌和胆管癌中阳性率最高。
03
关于如何在浆膜腔积液中寻找异常细胞及相关制片技术，建议参考吴茅教授的专著书籍进行操作，且体液细胞学制片最好是使用推片，而不是涂片（椭圆形），因为大细胞和成堆的细胞主要分布在片尾，易发现，可以缩短阅片时间。
其实，推片完成后，我们也可以像湿片镜检血小板是否聚集的那种神操作一样，可以在湿片的环境下首先对海岸线进行大致浏览，是否有个头大的细胞，提前做到心中有数。
04
总 结
一个小小的胸腹水常规检查，虽然在平时工作中不起眼、不受重视，但在经过一番前处理、制片、染色后，却能从中挖到与临床息息相关的异常细胞，及时提示临床。重视细胞形态学的镜检，不仅仅是体现在血液学及骨髓方面，也应当体现在浆膜腔积液、脑脊液等方面。
【参考文献】
[1]吕岩,王瑚.人附睾蛋白4、糖类抗原125、D-二聚体的测定在卵巢癌诊断中的临床价值研究[J].中国实验诊断学.2021,25(1):54-56
[2]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第4版[M].北京:人民卫生出版社,2015:555-557
[3]吴茅,浆膜腔积液细胞图谱新解及病例分析[M].北京:人民卫生出版社,2018
END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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