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神经档案室：层层剖析，提升临床诊疗思维
双下肢无力是临床常见的症状，病因较为复杂，可以为中枢神经系统病变，也可以定位于周围神经系统。视力下降多见于视神经本身病变，也可见于眼球病变，那么，当双下肢无力和视力下降同时出现，我们该如何定位、定性诊断呢？
病例
我们先来看一个病例。
患者王某某，女，32岁。
主诉：双下肢无力4月，左眼视力丧失2天。
▌现病史：
患者4月前出现双下肢无力，表现为逐渐加重的无力，晨起时曾因无力而跌倒，双上肢力量正常。伴有感觉障碍 （自足部至躯干上部的麻木感） 及频繁的发作性疼痛 （颈部前屈时上下肢出现放射痛） 。2天前，患者出现左眼视力下降，同时患者伴有左侧眶后中重度疼痛，眼球活动时疼痛加剧。
既往史：既往体健。
个人史、家族史：无特殊。
▌体格检查：
患者左眼视力仅可看清手指个数，右眼视力正常。双侧眼球运动正常，但运动可诱发左眶后疼痛。患者无复视。其余脑神经检查结果正常。神经系统检查：双下肢肌张力增高，双上肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力2级。四肢腱反射 （+++） ，双侧巴氏征阳性，双下肢浅感觉减退。患者同时有尿潴留现象。
▌辅助检查：
血液学检查：血常规、电解质、生化指标未见明显异常。
抗核抗体弱阳性，但抗双链DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗磷脂抗体、抗Scl-70抗体均阴性。水通道蛋白抗体 （AQP4抗体：NMO-IgG） 强阳性。
脑脊液 （CSF） 化验结果提示白细胞增高到75×106L，中性粒细胞占80%。CSF蛋白及糖含量正常。CSF的寡克隆区带结果阴性。
脊髓MRI：颈、胸髓横贯性长节段信号改变，累及脑干。
图1：患者脊髓MRI
颅脑MRI （强化） ：左侧视神经强化，符合视神经炎表现，脑实质内无T2高信号病灶。
图2：患者颅脑MRI（强化）
如何定位、定性诊断？
▌定位诊断：
患者双下肢无力伴感觉障碍，发作性疼痛，定位于脊髓，因为运动、感觉及自主神经均受累，考虑为脊髓横贯性损伤。左眼视力丧失，定位于左侧视神经。
▌定性诊断：
患者青年女性，亚急性起病，临床表现为脊髓及视神经损伤症状，影像学发现脊髓长节段 （＞3个节段） 的病变，化验提示AQP4抗体阳性，结合临床、影像和生化的表现，此例病例诊断患者为视神经脊髓炎 （NMO） 并不困难。但是面对这样的病例，我们一定要学会脊髓横贯性损伤及视神经病的诊断和鉴别诊断。
横贯性脊髓损伤的鉴别诊断
横贯性脊髓损害：出现损害平面以下各种运动、感觉和括约肌功能障碍，同时当脊髓的某些节段遭受损害时，会呈现这些节段的病变特点，如病变节段会发生肌肉弛缓性瘫痪和萎缩、反射消失、根性疼痛或根性分布的感觉减退、缺失。这些症状称为节段性症状，对病变的定位诊断具有重要的价值。感觉障碍平面的确定和反射改变对病变脊髓的节段定位也有极大的帮助。
1.NMO相关横贯性脊髓炎
可合并视神经炎。
脊髓MRI可见长节段脊髓T2异常信号，至少超过3个椎体节段长度MRI对称性信号改变。
脑MRI病灶不符合MS诊断标准 （正常或者符合NMO经典病灶分布：下丘脑，胼胝体，脑室周围或脑干） 。
NMO-IgG血清学阳性，寡克隆带阴性 （约80%的患者） 。
脑脊液细胞数增加明显 （白细胞＞50×106L） ，中性粒细胞为主。
2.多发性硬化相关横贯性脊髓炎
可发生其他神经系统病变 （视神经炎，脑干综合征，皮层运动或感觉障碍） 。
脊髓MRI可见非对称性T2异常信号且病变长度很少超过2个椎体节段。
脑脊液轻度细胞增加 （白细胞＜50× 106 L ） ，中性粒细胞为主。
脑脊液 （与血液） 不匹配的寡克隆带阳性。
3.系统免疫疾病相关脊髓炎
可与自身免疫疾病系统性表现有关，如皮疹或关节炎，与脊髓炎并存和既往有自身免疫病症状。
血清自身免疫疾病检查结果可阳性。
其他辅助检查支持诊断。
4.脊髓前动脉闭塞
突然起病。
符合脊髓前动脉综合征 （下肢截瘫，痛、温觉丧失，振动觉和本体觉相对保留） 。
可有血管病危险因素 （高血压、糖尿病、吸烟） 或外周血管栓塞事件危险因素。
脊髓MRI可见T2薄线样异常信号，局限于脊髓前2/3，伴DWI信号改变。
5.脊髓动静脉畸形或动静脉瘘
通常逐渐进展，阶梯样恶化。
合并上、下运动元受损。
脊髓MRI可表现长的、斑片状T2异常信号，病灶呈钆强化。
脊髓表面可见迁曲血管，脊髓血管造影可证实诊断。
6.放射性脊髓病
放射治疗病史，区域涉及脊髓。
进行性加重的脊髓病变伴脊髓萎缩 （少见，可呈亚急性表现） 。
脊髓MRI可见脊髓萎缩伴T2异常信号，慢性病例见邻近椎体病变。
7.B12或叶酸缺乏性脊髓病
可有未治疗的恶性贫血病史、营养不良或缩胃减肥手术病史。 （少见情况下，氧化亚氮吸入剂滥用） 。
无痛性肢体无力伴感觉丧失临床病史。
血 清B12水 平低，大细胞性贫血，血清同型半胱氨酸高。
脊髓MRI显示后索和 （或） 皮质脊髓束长T2异常改变。
8.铜缺乏性脊髓病
营养不良或缩胃减肥手术病史。
血清铜低。
脊髓MRI显示后索和 （或） 皮质脊髓束长T2异常改变。
视神经病的鉴别诊断
1.NMO相关视神经炎
疼痛性视觉丧失伴或不伴有视盘炎，往往症状较重，可单侧或双侧 （同时发生或相继出现） 。
伴有横贯性脊髓炎。
静脉注射激素治疗反应较好。
MRI显示视神经强化，但没有其他符合多发性硬化的特点。
2.多发性硬化相关视神经炎
疼痛性视觉丧失/颜色饱和度下降伴或不伴有视盘炎，症状轻重不一。
单侧更常见，尽管后期反复可累及对侧眼。
有其他提示MS临床特点。
MRI显示病灶除了符合诊断MS的标准外，可有视神经强化。
3.Leber遗传性视神经病
严重的、双侧、序贯性无痛性视力丧失，主要累及中心视野。
有线粒体DNA突变，突变在组织间存在异质性。
4.其他炎症性疾病相关的视神经炎
轻重不一，可双侧或复发性。
可有潜在系统性疾病的外周红斑 （如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病、白塞病等） 。
慢性复发性炎症性视神经病 （CRION） 是一种少见的特发性疾病，伴有严重复发性视神经病可进展致失明。
5.感染性视神经病
结核性、梅毒性、莱姆病、病毒／类感染性疾病。
6.中毒及营养不良性视神经病
吸烟可加重营养不良性视神经病变。
中毒原因包括CO、甲醇、乙二醇、烟草中毒。
药物引起的中毒性视神经病，包括乙胺丁醇、异烟肼、胶碘酮、利奈唑胺、甲氨蝶呤、西地那非和英夫利昔单抗等。
7.非动脉性缺血性视神经病
无痛性视觉丧失，通常为50岁以上人群。
共存血管病危险因素（高血压，糖尿病，高胆固醇血症，吸烟）。
眼底检查通常正常。
8.动脉缺血性视神经病
无痛性视觉丧失，多见于70岁以上人群。
检眼镜可见视盘炎。
可有符合颞浅动脉炎及风湿性多肌痛的临床表现或病史。
立即大剂量激素治疗可防止视力进一步丧失。
小结：
长节段横贯性脊髓炎 （累及3个或更多椎体节段长度） 高度提 示NMO 。病变可以延伸至脑干，出现难治性呃逆、构音障碍、吞咽障碍或呼吸功能障碍等临床表现。若横贯性脊髓炎患者出现了脑干受累，则需要密切监测上述并发症，早期予以支持治疗。
重症视神经炎表现为近乎完全或完全的视力丧失，提示有潜在病因，如NMO或Leber遗传性视神经病变 （LHON） 等，注重鉴别诊断。
参考文献：
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[5]赵伟等译，《神经病学典型病例芸萃》，天津出版传媒集团.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：Liny
本文审核：李土明 副主任医师
责任编辑：陆离先生
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