中国最新指南如何规范心衰诊疗？专家权威解读临床要点

心力衰竭是各种心脏疾病严重的终末阶段，被称为“心脏病最后的战场”。高血压、冠心病、心肌病、心律失常等几乎所有的心血管疾病，最终都可能发展为心力衰竭。数据显示，我国约有50%心力衰竭患者在诊断5年后死亡，生存率低于多种癌症。根据中国心衰最新的流行病学显示，过去40年，心衰引起的死亡率增长了6倍。

近年来，随着循证证据的增加，心衰诊治的综合管理在不断更新和完善。包括心衰中心全国范围内的建立、《中国心力衰竭诊断和治疗指南》《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》等内容的发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。

尽管如此，在实际的临床工作和实践中，心衰的防治仍存在用药不规范、诊疗不被重视等情况。近日，由中国农村卫生协会主办的“健康中国，赋能县域”—全科医师系列培训课程第十期，特邀北京医院刘蔚教授以《从中国最新指南看心衰的规范化诊断和治疗》为题，聚焦心衰的诊断、治疗等关键环节进行分享交流，以提高广大基层服务机构和临床医生的心衰诊疗能力，改善患者预后，规范心衰的综合诊治。

认识心衰的四个阶段

为加强心衰治疗，临床上一般将心衰分为四个阶段，分别为阶段A（前心衰阶段）——阶段B（前临床心衰）——阶段C（临床心衰阶段）——阶段D（难治性终末期）。

阶段A指患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征，如高血压、冠心病、糖尿病患者。阶段B指患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，如患者左室肥厚、患有无症状心脏瓣膜病或陈旧性心肌梗塞等。阶段C指患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。阶段D指患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预，这些患者会因心衰反复住院且不能安全出院。

刘蔚教授强调，之所以把心衰分为四个阶段，重要的意义在于强调心衰要早期预防。在A阶段和B阶段就进行很好地干预和治疗，预防发展成C阶段，在C阶段时积极治疗，控制病情，避免发展为D阶段。

心衰防治关键要早诊断早治疗

刘蔚教授在报告中介绍了新版指南规范的早期心衰诊断的流程图。他首先强调，对具有可疑心衰症状和（或）体征的患者，临床要注意询问其病史，确认是否有高危因素，并进行体格检查；接着对患者进行心电图或胸片检测，检查是否有心电图异常和肺淤血、肺水肿、心脏扩大等病症；如果具备相应检查条件，还应当为患者进一步测定利钠肽水平，（利钠肽是反映患者是否有心衰的特异性指标，但利钠肽水平升高并不能确定是心衰，如心肌损伤、急性冠脉综合征等心血管疾病和肾功能不全、重症肺炎等非心血管疾病也会导致利钠肽水平升高） 一旦判断为心衰，还应进行超声心电图检查，确定心衰类型。确诊心衰之后，应当对患者开始积极治疗和管理，避免心衰症状的加重。

心衰药物治疗的发展史

刘蔚教授介绍，上个世纪以来，心衰的治疗策略几经变迁。20世纪70年代以前，心衰治疗处于解剖学阶段，当时医学界普遍认为心衰是心肌收缩力减弱的结果，常用的药物是洋地黄强心药及利尿剂。20世纪70年代到90年代，心衰治疗进入到血液动力学阶段，研究发现心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力有变化，于是治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物。从20世纪90年代至今，心衰治疗为神经内分泌阶段，临床发现，心衰时交感神经和副交感神经特别是肾素-血管紧张素（RAS）系统过度激活，医学界逐渐认识到，心衰的本质是心室重塑，神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素。治疗的核心调整为以ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮抗剂为主。

同时，更多临床专家指出，治疗慢性心衰不能只单纯改善症状，更要治疗其发病基础。慢性心衰治疗的未来发展方向在于找到安全的、能够标本兼治的药物。

心衰的中西医结合治疗优势显著

作为祖国的传统医学，中医自古就有关于心力衰竭临床症状的描述和临床验证。中医络病理论指出，心气虚乏是心衰发生的中医病机之本，络脉瘀阻是其中心环节，津液不循脉络运行渗出脉外而为水湿之邪发为水肿，瘀血水饮阻滞脉络，日久结聚成形导致心络“络息成积”是其发展加重的结果，这与西医学近年提出的早期神经内分泌激活引起的血流动力学改变，进而导致心室重构的新概念相吻合。

刘蔚教授指出，在络病理论指导下研制的治疗慢性心衰的现代特色中药芪苈强心组方中，人参、黄芪、附子等益气温阳药物能增强心脏舒缩功能，葶苈子、泽泻等利水消肿药物能够消水肿、通小便，减轻心脏的负担，同时不会引起脱水和电解质紊乱，丹参、红花等活血通络药物可以扩张血管，改善心脏的血液供应，减轻周围血管阻力。对于心衰治疗，芪苈强心胶囊具有强心、利尿、扩血管、抑制内分泌过度激活、抑制心室重构等优势。

为进一步验证芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的有效性，中国工程院高润霖院士、张伯礼院士、黄峻教授等与中华医学会心血管病分会心衰学组共同组成学术委员会，联合国内23家三甲医院历时15个月开展了芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的循证医学研究。

刘蔚教授介绍，研究结果表明，芪苈强心胶囊可显著降低慢性心衰患者血清NT-proBNP水平，下降超过30%的比例远远超过对照组，这表明芪苈强心胶囊在逆转心衰进程，治疗心室重构、改善患者预后方面均有良好作用。同时，研究还证实芪苈强心胶囊能显著改善慢性心衰患者的心功能，提高左室射血分数（LVEF），明显改善患者心慌气短、下肢浮肿 、乏力疲劳等症状，改善患者生活质量，显著降低心衰加重再住院以及死亡的发生率。心衰患者服药后6分钟步行距离逐渐延长，运动耐力明显增加。因此，芪苈强心胶囊成为2018版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》与2018版《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》中唯一被推荐的中成药。

据国家心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告2020》推算统计，我国心力衰竭患者约890万人。而随着老龄化的来临,心衰患者人数逐渐增多，心衰防治工作任重道远。由中国农村卫生协会启动的“健康中国，赋能县域”项目，作为健康乡村建设的重点公益项目，在提升服务能力、强化队伍建设等方面开展了系列工作，致力于提升医务专业人员尤其是基层医生的诊疗水平，全方位赋能县域及乡村医疗卫生发展。系列专家课程期待帮助医生规范诊治流程，也期待广大听众在线互动交流，群力群策，为健康中国发展助力加油。