胃疼 未必真是胃在疼

在门诊我们经常碰到患者捂着肚子说自己胃疼，要求开胃药，最后被诊断出其他问题。我们发现但凡是上腹痛，患者都会称胃疼，但实际上，上腹痛可不一定是胃疼。

大部分人的胃位于上腹部，胃前壁右侧邻接肝脏，左侧紧邻膈，下部接触腹前壁，后壁则与胰腺、左侧肾上腺、左侧肾脏、脾脏、横结肠等器官毗邻。

胃病是上腹痛的常见原因，比如胃炎、胃溃疡、胃痉挛等，但上腹痛可不一定就是胃疼，还有其他疾病同样可以引起该区域的疼痛，比如肝胆疾病、胰腺疾病、肾脏疾病、腹膜疾病。

腹痛分三种

在说胃疼之前先普及一下腹痛的知识。腹痛根据发生机制不同，分为三种：内脏性疼痛、躯体性疼痛和牵涉痛。

内脏性疼痛内脏器官障碍引起的疼痛叫作内脏痛，可以由机械性牵拉、缺血和炎症刺激诱发。内脏痛的特点就是定位模糊，因为感受痛觉的神经在内脏的分布比在躯体要稀疏得多，且内脏感觉的传入途径比较分散，而且胃的前后左右都是各种内脏器官，所以当腹部发生疼痛时，我们无法单凭感觉确定疼痛的明确位置。

躯体性疼痛腹膜壁层及腹壁病变引起的皮肤痛感叫躯体性疼痛。特点是定位准确，程度持续且剧烈，可以有局部的肌肉紧张。疼痛可以因咳嗽、体位变化而加重。简言之，这种疼痛是能够明确到底哪里在疼。

牵涉痛内脏性疼痛牵涉到身体体表部位的疼痛叫牵涉痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、腹肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛的位置与神经分布和腹部脏器的关系密切相关。体表感应部位在上腹部的器官如胃、肝脏、胆囊等，我们可以通过体表的位置推测病变的器官。

一种疾病的腹痛可能同时涉及多种机制，比如急性阑尾炎，早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐等不适，属于内脏性疼痛。随着疾病进展，持续而强烈的炎症会刺激相应的脊髓节段的痛觉传入神经，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹。当炎症进一步发展，波及腹膜壁层时，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，可伴压痛、反跳痛及腹肌紧张。

胃疼未必是胃病

既然胃疼不一定是胃在疼，那么哪些疾病可以出现上腹痛呢？我们重点说说最要命的疾病。

急性心肌梗死少数急性心肌梗死患者可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴有恶心、呕吐，甚至可以有上腹压痛、腹肌紧张。近年来该病发病年龄有年轻化的趋势。40岁以上出现病因未明的急性腹痛，尤其是有高血压、动脉粥样硬化或心绞痛发作史的患者，要高度警惕急性心肌梗死的可能。

这种疼痛往往突然发生，程度剧烈，劳累、情绪激动可诱发疼痛或者使疼痛加重。部分患者可出现心律失常，甚至休克。由于心电图和心脏损伤标志物的改变都需要一定时间，所以胃疼患者不要奇怪为什么医生反复要求做心电图。

夹层主动脉瘤夹层主动脉瘤较少见，部分病例可表现为腹部症状。中年以上的高血压、动脉硬化患者，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不下降者，应警惕夹层动脉瘤的可能，可通过CT、MRI明确诊断。

腹主动脉瘤腹主动脉瘤在中年人中常为梅毒性（梅毒螺旋体侵入人体后引起的心血管病变），而老年人常为动脉硬化性，可引起剧烈腹痛。患者可在中上腹触及搏动性包块，按压可诱发腹痛。通过听诊器可听到滚筒样杂音，多普勒超声、CT、MRI或腹主动脉造影可明确诊断。

缺血性肠病缺血性肠病临床表现无特异性，患者常以难以忍受的剧烈腹痛起病。动脉缺血起病急骤，静脉缺血起病徐缓，止痛药效果差，早期腹痛与体征不符。部分重症患者可出现溃疡及穿孔。慢性心瓣膜病伴心房颤动、亚急性细菌性心内膜炎、高血压动脉硬化、肝硬化门脉高压或腹部手术后发生的急性腹痛，需考虑腹腔内脏器血管发生痉挛、梗死或血栓形成的可能性。这种病发展迅速，如不及时治疗，可很快出现感染性休克，病死率高。多普勒超声、MRI和选择性肠系膜血管造影有助于诊断。

急性胰腺炎急性胰腺炎起病急，主要与暴饮暴食，尤其是摄入过多高脂食物、饮酒、胆道蛔虫及精神激动等诱发因素有关。患者常表现为急性上腹痛，多位于中上腹，平躺时疼痛明显，坐着或向前弯腰时疼痛可减轻。疼痛多呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰背部放射。患者常有发热、恶心、呕吐，呕吐多在腹痛发生不久后出现。严重者可发生休克。血清和尿淀粉酶的检测对诊断胰腺炎有决定性意义。血淀粉酶在发病早期可能测不出变化，需要数小时后再次复查。

急性阑尾炎急性阑尾炎的主要表现为脐周或中上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，随着病情发展，疼痛转移或集中在右下腹。阑尾压痛点有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张。老年人急性阑尾炎并发早期穿孔的风险高，但临床表现往往不典型，容易被忽视。凡是可疑病例，一定要密切观察、反复检查，以免延误治疗。

消化道穿孔突然发生的腹部剧烈疼痛，伴有压痛、反跳痛和腹肌强直表现，提示有胃肠穿孔的可能性。确诊需要依靠X线腹部平片提示膈下气体存在。典型患者常有胃、十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史，疼痛多持续不缓解，可非常剧烈，甚至发生休克。

糖尿病酮症酸中毒或乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒或乳酸性酸中毒引起的腹痛多见于青少年患者，腹痛呈阵发性，程度相当剧烈，伴腹胀、恶心、呕吐等。产生腹痛的原因主要是酸中毒时伴有失钠、失氯、失水等严重水、电解质紊乱，导致肌肉痉挛。有时可伴有发热，白细胞增高，腹部压痛与腹肌紧张。患者一般发病前有一段多饮、多尿的过程，往往表现为先呕吐、后腹痛，检验可见pH值下降、血糖明显升高、尿糖阳性、尿酮体阳性，经积极治疗后症状可在数小时内完全消失。

膈胸膜炎胸膜炎造成的膈肌炎性改变同样可以引起胃疼。胸膜炎顾名思义，就是胸膜发生了炎症。胸膜是贴敷于胸壁和肺表面的一层薄膜，覆盖在肺表面的称为脏层胸膜，其他的称为壁层胸膜，其中覆盖于横隔上面的称为膈胸膜。当胸膜炎累及膈胸膜时，就会出现疼痛，并且向腹部放射。这种疼痛往往随呼吸加重，同时可能伴随咳嗽、发热、呼吸困难等表现，化验血常规往往能看到白细胞的升高，胸片可以看到膈肌运动受限，严重时可能会有胸腔积液、胸膜粘连的表现。

前面仅列举了一部分比较常见的、危重的上腹痛病因，除此之外，一些神经系统疾病如腹型癫痫、脊髓疾病、变态反应，以及结缔组织疾病如腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎，血液系统疾病如急性溶血等也可诱发上腹痛。

真正的胃疼通常和进食有密切关系。比如，疼痛发生在餐后或餐前，食用某些食物后或过饥过饱、暴饮暴食等。另外，胃疼常伴有打嗝、胀气、恶心、呕吐、腹泻等症状。服用治疗胃病的药物后胃疼症状明显缓解，也说明是胃病造成的胃疼。

总之，胃疼时有发生，当出现症状时，尤其症状反复出现或持续不能缓解时，一定要及时就医，切勿疏忽大意，以免贻误治疗时机。

文：清华大学附属北京清华长庚医院消化内科 谢珊 蒋绚

编辑：张方飞 王建影

审核：徐秉楠 闫龑