车险人伤理赔流程及问题

据《证券日报》记者从相关渠道得到的数据显示，今年前7月，全国车险综合成本率为100.93%，其中，赔付率为73.35%，费用率为27.58%。这意味着从全行业来看，车险经营陷入了暂时性的全面亏损局面。

车险综合成本率超过100%，既有车险综改的政策因素影响，也有7月份部分地区突发暴雨灾害的影响。其中，据银保监会年中工作座谈会透露，截至2021年6月末，整体车均保费较改革前下降17%，综合赔付率上升了15%。车险综合改革给车险经营带来一定压力，也是促进保险公司尽快发展精细化服务、精细化运营、精确化管理，特别是提升客户经营水平。

整体上看，车险市场进入到存量竞争时代，增量市场主要有赖于新能源汽车车险。险企的车险经营同时必须回归理性经营，提升运营管理效率。保险数字化、电子化、智能化、科技化是保险公司车险运作的当前潮流和未来趋势。

车险人伤理赔受到重视

随着我国经济的快速发展，汽车走进千家万户，交通事故量亦随之增加，使得国家对车险人伤理赔愈加重视：

• 交通事故对人的生命及背后家庭影响巨大；
• 理赔流程环节较多；
• 取证及赔付标准不一；
• 涉及人员伤亡的案件，法律介入形式相对复杂。

虽然保险公司的车险业务一直处于亏损状态，但对于民生社会的安定带来的意义，是无法用言语去衡量的。在这样的背景下，业绩亏损也是车险必须持续发展的证明。

车险人伤理赔的流程

（一） 事故处理

事故发生后，保险公司接收到被保险人的报案，明确出险地点、过程等情况，派专员到现场勘查，并协助车主处理人伤交通事故。

（二） 事故调解

车主向保险公司提出索赔申请，在此期间，保险公司的服务人员会与车主保持联系，并为车主提供保险索赔指导。

保险公司会进一步勘查交通事故的原委，界定主次责任等，车主要积极配合，并尽快到交通部门结案。

调解是在保险公司赔付标准的基础上寻求双方的意向的一致。如对方要求的赔偿金额超过保险公司的赔付标准，则可通过法律途径解决，向法院起诉，追加保险公司为第二被告，保险公司收到传票，庭上应诉，最终根据法院判决书履行理赔款。

（三） 材料审核

事故结案后，车主根据保险公司的要求收集车险人伤理赔案件所需的具体材料，并尽快提交给保险公司。办理索赔所需的证明材料包括：

• 索赔申请书、驾驶证和行驶证、 被保人身份证、车辆修理发票（本人和三者车辆）、三者物损赔偿凭证、三者物损失清单、收款银行卡、交通事故认定书、交警调解书、赔偿凭证、伤者身份证、门诊病历、门诊发票以及其他涉及的证明、发票；
• 可能涉及的其他费用证明材料：伤者误工证明、护理人误工证明、伤者事故前三个月工资清单、护理人前三个月工资清单、伤残鉴定报告、户籍材料、影像学材料；
• 如私下赔付或者垫付伤者费用需提供赔付三者的收条，死亡事故需提供火化证明、死亡证明、尸检证明、户籍材料、被抚养人关系证明（派出所开具）。

保险公司会针对车主提供的索赔材料进行审核，并根据保险合同约定来核算赔付金额。

（四） 损失理算

保险公司收到索赔单证后进行理算，确定最终的赔付金额。保险公司财务人员会根据理赔人员理算后的金额，向车主指定账户划拨赔款。

车险人伤理赔的项目包括医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、残疾用具费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、交通费、住宿费等：

l 医疗费：

• 按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算。

所有费用中，医疗费是人伤案件中赔付频率最高的，随着医学技术的不断进步，车险赔款中医疗费金额也在逐年增长，部分医院可能存在对交通事故伤者进行额外“照顾”，过度医疗、不合理用药、挂床等情况屡见不鲜。

l 误工费：

• 理赔标准分为两种情况，一是受害人有固定收入的，按照实际减少的收入计算；二是受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算。

l 护理费：

• 也分为护理人员有无收入两种情况，护理人员有收入的，理赔标准是实际减少的收入；护理人员没有收入或者雇佣护工的，则参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。

l 残疾赔偿金：

• 按照交通事故发生地平均生活费计算，自定残之月起，赔偿二十年（六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算）。

l 残疾用具费：

• 若伤残后需要辅助器的，理赔标准按国产普及型器具标准计算。

l 死亡赔偿金：

• 按上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准计算，赔偿20年。

l 丧葬费：

• 按照上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

l 住院伙食补助费：

• ¡ 当地标准*住院天数。

l 被抚养人生活费：

• （上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出标准）*抚养年数/分摊人数。

l 交通费：

• 根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。

l 住宿费：

• 则按照国家机关一般工作人员的出差住宿标准赔偿。

车险人伤理赔存在的问题

（一） 理赔人员存在道德风险，赔款金额剧增

从车险行业这些年的发展来看，车险中涉及到人员受伤的理赔案件中，赔付的金额占比也大大地提升。与此同时，在理赔过程中通过拉长天数及治疗费的方法来骗取赔款这样的现象。当然，理赔从业人员内部也存在一些道德存在问题的作业人员，他们本人凭借对理赔流程及案件风险点的熟悉在理赔款中做手脚。从而致使车险人伤赔款金额剧增，车险人伤理赔水分超高，最终对行业可持续发展也将造成重大影响。

（二）理赔赔付标准不一，争议时有发生

目前，车险人伤理赔金额赔付是以《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》等为保准。该法案中有一些相关的赔偿标准以及相关的赔偿项目，但是仍存在一些不是特别明确，从而导致保险行业与交警，法院等之间对于理赔金额标准存在着或多或少的争议。除此之外，保险行业内部之间也存在一些标准的差异，甚至同一家保险公司在不同案件之间的处理也存在赔付标准不一致的问题，这也引发了不少的理赔争议，严重地损害了保险服务行业的形象。

（三）涉诉案件增多，风险隐患增大

由于被保险人的维权意识也逐渐在增强，越来越多的车辆被保险人和受害人会通过法律途径去处理人伤理赔中存在的争议问题，因此人伤理赔诉讼案件数量也有了明显的增加，带来了风险隐患。首先是会影响车险行业的形象和可持续发展。其次是保险公司的合法权益也会受损。当受害方和消费者无法与保险公司达成一致协议时，法院会倾向于受害方或者报保险人，做出的判决大多数是不利于保险公司的，最终利益受损的还是保险行业。

（四）结案周期偏长，理赔效率不高

由于大多数的交通事故会涉及到人员的伤亡，而且大部分事故人员的伤情都是比较严重的，伤者住院治疗需要很长的时间，这些案件要比那些没有人员受伤的理赔案件的结案周期要长。当然了，相关的保险消费者以及车祸的受害人也会对这样的现象产生保险理赔难，理赔慢的怨言，这些情况也会大大地损害保险行业的服务形象.

（五）商业医疗保险黑洞惊人，监管强度不大

因为车险中商业保险这一块的住院医疗费用以及鉴定中心伤残等级的鉴定相对而言是比较麻烦，而且具有比较强的专业性技术要求。由于没有外部力量的一个有效的监督与管理，医院方想在这个时候能够获得更多的利润，他们就会过度用药或者高价的药物，从而使自己能够得到更多的回扣。商业保险这一块的住院医疗费用以及鉴定中心伤残等级的鉴定也就变成了侵害保险公司利益，夺取保险公司保险金的巨大黑洞。

综上，随着车险的改革，对车险行业提出了更高的要求，保险公司应该顺应趋势，提高自身服务水平。目前，人工智能在车险人伤理赔中发挥着越来越重要的作用，在提高理赔效率、提升理赔质量方面起着举足轻重的作用。