国内外护理质量管理模式及应用启示

来源：中华现代护理杂志ID: cjmn20152021年第27卷第12期 作者：张育 徐凤霞 李秋萍 韩斌如（转载已获授权）

前言

护理质量是衡量护理管理水平、护理人员核心能力、护理服务工作效果的重要内容。

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定标准和满足服务对象需要的活动过程。

《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》中强调要建立完善的护理质量控制和持续改进机制，不断提高护理质量。

为解决新形势下护理质量管理所面临的挑战，更好地将护理质量管理实践引向深入，需要护理质量管理模式的引导。护理质量管理模式能从理论高度指导护士更加系统性、条理性地开展护理管理工作。

然而目前护理质量管理模式众多，且尚无统一模式，如何选择合适的模式有效指导临床工作成为新的探索焦点。

因此，本文对国内外常用的护理质量管理模式进行比较评价和应用阐释，为护理管理者选用合适的管理模式提供参考依据。

护理质量管理

模 式

前瞻式护理质量管理模式

前瞻式护理质量管理模式反映的是对可能发生的护理质量问题进行预测、识别、干预，最大限度地降低质量缺陷，保证患者安全的一系列护理质量管理方案。

此类质量管理模式主要包括以下几种。

基于风险管理理论的护理质量管理模式

风险管理这一概念最早在1930年由美国宾夕法尼亚大学教授提出。2009年国际标准ISO 310002009《风险管理原则与指南》正式发布，该标准指出风险管理包括认识环境、风险评估、风险应对、监督检查、 记录与沟通5个步骤，为世界各国不同类型的组织提供风险管理指南。

该理论目前被广泛应用于护理质量管理中，1982年加拿大学者Kinloch最先提出将其应用于护理不良事件报告中。

护理风险管理重心在于预防护理纠纷和差错的发生，通过有效识别潜在质量安全隐患，制定质量安全预案，确保患者安全。

基于失效模式与效应分析的护理质量管理模式

失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）于1950年由格鲁曼公司提出，包括确认问题、组建专家团队、绘制工作流程图、分析流程图中可能失败的环节及原因（严重度、发生频率、易探测度）、计算风险优先数、制定改善计划、评估实施效果、总结分析并标准化。

2001年美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）要求评审合格的医院以JCAHO定期公布的最频繁发生的不良事件为基础，每年至少完成一次前瞻性风险评估，并推荐使用FMEA进行评价。

FMEA通过对护理服务全过程的分析，前瞻性地对某个流程可能发生的失效程度进行量化分析，识别出失效的原因和影响，制定可行性的措施，在国内外广泛使用。

基于全面质量管理理论的护理质量管理模式

全面质量管理（total quality management，TQM）于1956年由美国学者阿德曼·费根堡姆提出。

它是以质量为中心、以全员参与为基础，重视过程，各环节互相制约、互相促进，旨在实现服务对象满意、全组织成员及社会受益。

各医疗机构可根据实际情况制定相应的全面质量管理方案，包括制定质量标准、员工培训、团队合作、领导力管理、员工激励等。

但目前该模式在护理质量管理领域的应用还主要集中于全院参与、全员参与的意识层面，在实践层面还需进一步的研究。

JCAHO十步质量保证模式

1976年，Lang和Clinton提出质量保证模型，JCAHO在此基础上开发了十步质量保证模型，建议医疗机构采取界定责任、识别主要措施、确定服务范围及项目、建立标准及确定测量指标、建立阈值、收集资料、分析、修正、追踪评价、质量控制效果沟通和整合等10个步骤进行质量管理。

该模式体现的优势是在质量管理前先进行理论论证，预知可能产生的偏差实现前馈控制。

约翰霍普金斯循证护理实践模式

约翰霍普金斯循证护理实践模式（John Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Model，JHNEBP）于2005年由约翰霍普金斯医院护理部和约翰霍普金斯大学护理学院共同合作发展形成，旨在协助护理人员将证据转化为临床护理、护理管理和护理教育实践策略，包括确定实践问题、收集证据、转化证据、制定护理规范并予以实施5个步骤。

依据美国约翰霍普金斯证据级别与质量评定方法对证据来源进行级别与质量评定，结合专家函询，确定某专科或病种的护理质量敏感性指标、内涵及计算方法，从而倒推制定措施开展护理质量管理。

研究显示，采用约翰霍普金斯循证实践模式开发的循证实践方案可显著降低住院患者非计划性拔管发生率、有效预防跌倒发生，提高患者满意度。

该模式的优势在于各实施阶段和步骤清晰明确，每个步骤都有相应工具指导，便于护理人员更快掌握循证护理实践过程并进行有效实践。

后馈式护理质量管理模式

后馈式护理质量管理模式侧重于以已经发生的护理质量事件为参照，总结过去的经验教训，为后续的质量改进提供有益的借鉴。

目前此类质量管理模式较多，本文对目前在国内外医疗机构中使用较广的此类模式进行介绍。

基于持续质量改进理论的护理质量管理模式

持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种理论，其认为工作指标是动态的，强调持续不断地改进。

护理质量持续改进起源于20世纪50年代的日本，包括确定服务内容、记述当前过程、分析和测评、找出原因、制定改进措施、监控执行、效果评价、巩固改进结果等步骤。

护理质量持续改进强化了各级护理管理人员的管理意识，进一步完善了护理质量管理体系和护理质量监督与评价机制，是新形势下提高护理质量管理效果的有效途径。

基于服务质量差距模型的护理质量管理模式

服务质量差距（service quality gap model，SERVQUAL）模型于1988年由美国学者Parasurama等提出，用于分析质量问题根源，又称5GAP模型。

该理论认为质量问题产生的原因是服务提供的不同阶段存在的一系列差距造成的，包括认知差距、标准差距、传递差距、沟通差距及感知差距。

SERVQUAL模型通过测量服务期望与服务感知之间的差距，了解患者对于服务质量的感知，进而分析产生质量问题的原因，弥补了服务质量供给与患者实际需求之间的差距，为后续护理质量持续改进提供了参考依据。

PDCA动态循环管理模式

PDCA循环是1950年美国质量管理专家戴明在Shewhart提出的PDS（PlanDo-See）循环的基础上演化而来，其既重视短期的持续改进，也重视长期的组织学习，包括计划、执行、检查、处理4个阶段。

该模式目前被广泛应用于临床护理质量改进。PDCA模式特别强调对现状的把握和发现问题的能力，通过闭环重复管理使质量呈螺旋式上升，体现了科学质量管理的精髓。

质量功能展开模式

1960年日本教授赤尾洋二提出质量功能展开（quality function deployment，QFD） 模式，其核心思想是通过多层次演绎分析将用户需求转化为产品或服务质量要素，即通过构建质量屋和需求分解模型，建立用户需求和质量要素之间的投射关系，分解并展开用户需求，让产品在设计、 研发、改进、生产等过程中都能以用户需求为导向，以最小成本获取最大效益。

2012年我国学者俞晶通过质量屋的构建，逐步梳理出适用于医院护理质量控制中的4个子模型（护理服务需求挖掘子模型、护理服务创新规划子模型、护理服务需求映射子模型、护理流程控制与改进子模型），并进行小范围的初步验证，取得了良好的效果。

但该模式在护理质量管理领域中的应用形式、应用范围及具体举措还需进一步探讨与分析。

护理质量管理

启 示

正确区分护理质量管理模式、工具与评价

临床应用过程中通常混淆了护理质量管理模式、工具与评价这三者之间的区别。

护理质量工具是一类运用统计概念，采用“根据数据与事实说话”的方法帮助护理人员查找问题、分析原因、改善质量的工具，包括流程图、鱼骨图、直方图、帕累托图、因果图等。

护理质量评价即对一项护理工作的效果、难易程度、进展快慢以及相应对策正确与否等做出相应判断的过程，可从结构、过程和结果三方面进行评价，包括测评护理敏感指标结局、满意度调查等。

而护理质量管理模式涵盖了管理组织框架、管理流程及测评标准等，可嵌套不同种类的质量工具和评价标准，不同模式在实践过程中选择的工具可重叠，即工具和评价方式并不是某一模式所独有的。

迈向科学化护理质量管理是必然趋势

既往护理质量管理以经验管理为主，缺乏有效管理模式、策略及路径，导致对护理质量缺乏保障。

在新形势下，护理质量管理由定性转向定量、由经验转向循证，不断地朝着科学管理的方向迈进。

目前诸多护理管理者对护理质量的管理进行了实践探索，形成了前瞻式、后馈式等多类护理质量管理模式，如何选择正确的、合适的实践模式尤为关键。

护理管理者应全面评估本单位或本科室的护理质量管理现状，明确不同护理质量管理模式的特点及适用条件，根据本管辖区域的特点选择合适的科学护理质量管理模式，遵循相适应的步骤逐步开展质量管理，不断尝试与实践，推动全面质量管理，达到医院、护士和患者三者共赢。

持续推动临床护理质量改善的实践

为进一步推动临床护理质量管理的发展，一方面建议在评价各模式优缺点的基础上，选择相适应的理论模式作为指导框架，严格按照模式流程开展研究及临床实践活动，从而使护理质量管理活动更具有条理性和系统化。

另一方面，应注重加强机构内护理质量学术文化和实践文化的培养，分批次培训相关专业人才，将护理质量管理实践相关模式知识逐步传播到具体科室和病房，逐渐形成护理质量学术和实践文化氛围，使临床护理人员逐步了解、接受并主动采用某一模式，最终实现个人乃至组织层面的实践变革，提高临床照护质量。

护理质量管理

小 结

前瞻式护理质量管理模式重心是“防患于未然”，使问题解决于事发之前，可有效控制质量缺陷的发生，这种模式通常更适用于对 常见的、多发的 护理质量问题进行前瞻性控制，而对临床上一些不可预见的护理质量缺陷则无法进行质量管控。

后馈式护理质量管理模式倾向于对已经发生的质量缺陷进行索引、反思，从而制定一系列措施 改进 护理质量。

我国采用的护理质量管理模式大多是国外的模式迁移而来， 缺乏本土化 的护理质量管理理论，未来在我国护理质量管理的实践中应构建更适合我国护理质量实际、同时具有我国护理特色的护理质量管理模式，进一步指导护理质量实践的进步。