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新冠两周年:“动态清零”之路还有多远?

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本刊记者/杜玮

从2019年末新冠疫情开始出现到全球大流行,迄今为止,这个新病毒已和人类共存两年。凭借超强的传播力与层出不穷的变异,新冠已导致全球2.65亿人感染,死亡超过500万人。

作为一个占全球人口数19%的国家,中国累计新冠病例数占全球病例数的0.05%。在经历了最初的武汉保卫战后,中国一直坚持“外防输入,内防扩散”“动态清零”的防疫政策。

12月2日,《英国医学杂志(The BMJ)》发表了“中国抗击新冠疫情的策略与经验”专辑。这组文章的领衔作者之一、The BMJ高级临床研究编辑、中科院深圳理工大学流行病学讲席教授唐金陵在文章中分析说,有效清除本土感染可以使中国灵活考虑特定人群优先进行疫苗接种,并尝试从当前“本地传播零容忍”政策安全过渡。但与此同时,对病毒的成功遏制、围剿也使得中国人群几乎整体处于易感状态。目前,大流行正处于第二阶段,在疫苗接种建立起群体免疫屏障之前,中国仍需要坚持强有力的公共卫生措施。


科兴中维的新冠疫苗生产线。图/新华

传统公卫举措的成功

论文指出,大流行早期,包括中国、新加坡、澳大利亚、新西兰等国在内都希望通过围堵方式,完全阻断病毒传播,且都实现了这一目标。在没有特效药和疫苗的情形下,围堵的核心“武器”即采取传统的公共卫生举措——非药物干预措施,包括主动发现病人,隔离、治疗,追踪、隔离密切接触者,出行限制,以及戴口罩、勤洗手个人防护举措等。

The BMJ“中国抗疫经验与策略”特辑中,中科院院士、中国疾病预防控制中心主任高福作为通讯作者的一篇文章称,如果没有当初武汉的封城措施,一个月内,中国新冠肺炎病例数量将高出67倍。

高福等人在文章中认为,在新冠大流行中应吸取的教训是,即便是有着资源充沛的医疗系统,一种新的、高度传播,可引发严重疾病的呼吸道病原体依然会导致医疗资源难承其重。大流行初期,依靠减缓对医疗系统压力,延迟疫情高峰到来的缓疫政策可能会产生灾难性后果,围堵策略应尽可能成为首选。即便证明新病原体无法控制,这也为药物和疫苗开发及控制策略优化赢得时间。

利用两个多月消除本土感染后,中国继续坚持围堵策略,以应对不断出现的境外输入病例引发的本土疫情,并强化了追踪密接者、核酸检测策略,这称之为“动态清零”。手机的GPS、WIFI、通讯基站,几乎人人必用的微信、支付宝及内嵌健康码等所提供的信息,构成了大数据追踪密接者的信息网络。

潜伏期更短、传播力更强的“德尔塔”毒株令防控政策进一步升级。在核酸检测呈阳性的一小时内,当地公安和信息等部门就会根据手机位置信息提供感染者的初步时空轨迹。公卫人员在4小时内完成流调,确认感染者活动地点以及确定如何管理高风险场所和人群,并找到所有密切接触者。当地政府根据大数据信息搭配核酸检测结果,及时限制高危人群流动,关闭高危场所。

在全国多地应对数十起输入性疫情的过程中,多轮、全员核酸检测都成为必备“利器”。根据国务院联防联控机制的最新要求,一旦发生疫情,500万以下人口城市,要在两天以内完成全员核酸检测;500万以上人口城市,要在三天以内完成全员核酸检测。

The BMJ特辑中,复旦大学公共卫生学院原院长、流行病学家姜庆五作为通讯作者的一篇文章分析说,大规模核酸检测的好处,在于可以尽早发现感染者,为流调提供线索。但全员核酸检测的一个重要问题在于成本。

据媒体报道,武汉在去年5月开展的全员核酸检测“十天大会战”,耗费约9亿元人民币。青岛去年10月对全市千万人口开展核酸检测后,发现了13例确诊病例。

相比之下,无论是公众还是专业人士,更推崇的是以上海为代表的精准防控。面对数起输入型疫情,迄今为止,上海并没进行过全员核酸检测。上海每天入境航班约占全国1/3以上,航空货运量约占全国40%~50%,从上海入境输入性病例占全国累计输入病例的四分之一。就在最近一轮的上海疫情中,3名确诊病例致使上海20多家医院停诊。但在多家医院进行两次全员核酸检测,完成48小时左右闭环管理后,陆续恢复开放。


戴口罩出行成了很多人的习惯。图/人民视觉

姜庆五对《中国新闻周刊》分析说,上海医学和公共卫生力量相对强一些,市民自觉性也较好,这使得病人能及早被发现,且纳入发热门诊等公共卫生网络管理。就核酸检测来说,当一地疫情已出现社区传播时,可以大规模检测,但当筛查到一定程度,摸清底数时,则没有继续大规模检测的必要。

近期,全国一些地方的防疫规定中,还出现了时空伴随者的概念。上海市疫情防控公共卫生专家组成员、复旦大学上海医学院副院长吴凡在接受媒体采访时就表示,“时空伴随者不是一个医学概念,没有明确的定义,是以大数据为基础,但是不能滥用。不能因为跟楼下N层的人有过时空伴随,就成了风险人群。我们的流行病学调查,还是要在还原轨迹基础上作出判断,科学精准排摸和分析。”对于风险人群摸排和管控,“多一个不要,少一个不行”。

今年9月,上海举办全国新冠肺炎疫情防控经验研讨会,会议强调,要全面提升疫情防控科学精准水平,准确把握学习上海等地经验。一位流行病学专家分析说,追求精准防控是最近一个时期非常强烈的追求,但各地社会经济发展水平存在着差异,疫情发展程度也不同,因此在防控策略上有着差别。姜庆五等在文章中建议说,一方面,需要更多资金开发更高灵敏度的核酸检测试剂盒。与此同时,不同国家和地区,针对不同场景,应采取适当的防疫策略。

前述流行病学专家说,总体上,我国外防输入的政策已经非常完备了,执行上可能会有一些问题,但这是在所难免的。不应去追求绝对化地避免输入性病例,“应容忍不断有输入的情况”,达到一种平衡。

为结束“零容忍”政策做准备

2020年4月,中国实现本土病例清零后,面临的现状是整个人群处于易感状态。依据武汉本土病例清零一个月后开展的一项全国血清学调查,武汉社区人群新冠抗体阳性率为4.43%,湖北省内除武汉外这一比例为0.4%,全国其他地区只有低于0.1%比例被感染,这意味着全国超过99%的人对新冠易感。

中疾控研究员冯子健等人在文中指出,只有通过接种疫苗建立起免疫屏障,才有可能在对人生命安全和社会运行不造成重大影响的前提下,移除“动态清零”政策。截至12月5日,全国接种新冠疫苗已超过25.5亿剂次,完成全程接种人数超过11亿,依此计算,疫苗全程接种率已超过78%。

但对中国来说,如今是疫苗接种与“动态清零”并行,在本土感染病例较少的背景下,如何来评价疫苗接种的有效性?The BMJ中国抗疫特辑中,冯子健等人分析说,未来一旦抗体水平和疫苗保护效果之间关系得以确立,即可采用血清学抽样调查数据评估人群免疫力。

疫苗有效性也是影响群体免疫建立的重要因素,必须密切监测。冯子健等在文章中指出,对于疫苗的保护力来说,真实世界的保护数据至关重要。由于国内病例较少,提供的疫苗保护数据是非常有限的,因此要同时参考国外保护效力数据。广东疾控中心等通过对今年5月广州疫情密接者的研究发现,国产灭活疫苗对“德尔塔”发展为中度症状的保护效力为70%。姜庆五认为,截至目前,疫苗开打已有一年左右时间,国内应仔细评估并公开疫苗有效性、抗体持久性等数据,以便决策层决策。

疫苗接种一段时间后,中和抗体滴度会有所下降,打加强针是使抗体回升的办法。国内当下优先开展对于高风险人群的加强针接种,一些省份也已开打加强针,接种策略为同源接种。

打不同疫苗的异源接种尚在研究中。对此,一些临床试验结果已经出炉。北京大学谢晓亮等发表在《细胞研究》上的论文认为,对于年轻成年人而言,在打完两剂科兴疫苗后,注射科兴或者智飞蛋白重组苗作为加强针,均能迅速诱导体液免疫原性,而且智飞蛋白重组苗诱导的体液免疫反应更高。11月23日,复旦大学张文宏团队同样发表在《细胞研究》上的论文认为,两剂灭活疫苗作为“启动”注射后,第三针重组蛋白苗接种对健康成年人来说是安全的,且具有高度免疫原性。

与此同时,全球多个国家和地区还面临着“奥密克戎”变异毒株的侵袭,初步迹象表明,这一毒株传播力更强。高福在接受《中国新闻周刊》独家采访时说,目前的疫苗对于“奥密克戎”毒株依然是管用的,“但效力会大打折扣”。冯子健等人认为,利用新出现的科学证据来调整疫苗、疫苗接种时间表、政策和接种计划,来构建免疫屏障和维持保护性免疫,是中国走出新冠大流行的关键。

至今,国内尚没有移除“动态清零”政策的最后期限,今冬明春依然要坚持这一政策。冯子健等在文章中分析说,在实现群体免疫之前,需要知道的是,在满足什么条件下,感染新冠的人进入社区不会导致疫情失控,以及在什么样的人群中,需要怎样的免疫覆盖水平才能保证病毒传播时,不引起显著发病和死亡。

文章指出,这一结论的得出不应通过反复试验。更好的方法是借助疫苗性能特征、当地疫苗覆盖率和人口统计数据构建的数学传播模型。通过模型确定不同疫情场景下,发病率将达到怎样的水平以及我们该如何应对。这将有助于决策者安全停用非药物举措。但模型建立和预测依然有赖于真实世界的准确数据。

12月4日下午,呼吸病学专家、中国工程院院士钟南山在第二届大湾区(深圳)疫苗峰会主论坛中表示,国内民众生活恢复进一步常态化,要有两个前提:一是病死率要下降到约等于0.1%,基本是流感的水平,但目前还在1%以上;二是复制指数,在1~1.5之间。为此,在防控措施上,必须坚持三条:全民接种疫苗,建立群体免疫;社区群防群控常态化;研发有效的治疗药物。

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