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这位医师写病历到底是多潦草?被罚了10000元

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写病历实在是临床医生的大事。除了繁重的写作打字工作量外,更重要的——很多医生到高年住院医才明白——病历的写作的确能实实在在地反映一个医生的临床思维水平。

写病历是最好的临床思维锻炼这句话一点都不假。

另一方面,病历既是法定文书,又是病情的真实反映,亦是体现一个医生诊治水平的最好载体,同时是同行交流,医疗鉴定的实物。

但很多医疗机构对于病历书写却不够重视,病历记录不全、病历不按时录入等,不但容易造成医疗隐患,还有可能会面临罚款!

病历字迹潦草,罚10000

2020年5月 6 日,河南省平顶山市郏县的卫生监督员对某卫生院进行日常监督检查,随机抽查两份病历,发现病历字迹非常潦草,除了日期时间数字隐约能看清楚,剩下的内容卫生监督员几乎无法辨认。



病历内容,你认得出来吗

且两份病历中仅有医嘱单,未见入院记录、首次病程记录,医师、护士签名也不清晰。

2020 年 5 月 8 日,卫生监督员对该卫生院医师马某、护士王某询问后证实:不清晰签名为医师马某、护士王某,该院病历由主管医师保管,护士站仅保存医嘱单,入院记录、病程记录由医师在电脑上操作后保存在电脑上,待患者出院时一并打印签字。

当卫生监督员问为何如此潦草时,护士王某表示:太忙了,顾不上。

尽管如此,对于该卫生院未及时打印病历及签字不清晰的行为,不符合《病历书写基本规范》的要求,依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定,卫生监督员对其作出了“警告及罚款 1 万元”的行政处罚。同时责令立即停止违法行为。

病历问题吃官司,社会办医占90%

司法实践中,法官在医疗纠纷案件中,审查病历书写是否规范的主要依据是以下规范性文件:

1.《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)

2.《中医病历书写基本规范》(国中医药医政发〔2010〕29号)

3.《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)

4. 《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号)

其中《病历书写基本规范》是最常见的审查依据。因此,无论是医方,还是患方,均有必要详细了解相关文件的规定,以便更好地维护和保障自己的合法权利。



病历资料是医疗损害鉴定的关键材料;伪造、篡改、毁灭病历资料的,可无需鉴定而推定医方有过错;因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的,由医方承担不利后果。

病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、不按规范修改、漏记或记录简单、记录矛盾、电子病历制作不符合规范等方面。

病历管理不善表现为遗失检查单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者实时查阅病历、拖延为患方复制、封存病历等方面。

上述病历书写瑕疵与保管不善往往会引起患方强烈质疑,诱发纠纷发生,激化医患矛盾,少数案件因此陷入诉讼僵局。

实际上,这一问题在社会办医领域尤为突出。谈及强化社会医疗机构的医疗质量和安全时,上海某卫生行政管理人士曾公开表示,“2019年,上海市医疗事故鉴定中心受理了300例医疗事故鉴定,社会办医管理机构占到了90%,其中病史问题上竟然占了76%,病史都记录不全,甚至根本不记病史,打官司肯定输得多。”

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