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这条全国推广的改革经验,不仅让医院不敢“小病大治”还想尽办法给患者省钱

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交汇点讯 看病为什么贵?过去患者在看病就医时,可能遭遇“大检查”、“大处方”乱象,动辄就会被医院开出一大堆药。最近几个月来,宿迁市各个医院主动降费,让患者“少花钱、少住院、早康复。”

这个可喜的变化,源自宿迁市推行的一项在全国试点的医保付费试点改革:区域点数法总额预算和按病种分值付费(简称“DIP”)改革。今年,国家医保研究院两次分享宿迁市DIP改革成效。


药品、耗材倒转为运营成本 医疗机构为过度医疗“买单”

11月29日上午,在宿迁市第一人民医院,患有下肢动脉硬化闭塞的赵大爷一路从病房追到办公室,想要医生郭兴友给他挂两瓶水。

“象他这种情况不需要再挂水!以前,部分医生习惯给患者使用一些‘活血化瘀、固本培元’的辅助类药物,有时辅助药物费用比治疗药物还要高”郭兴友以常见的阑尾炎手术为例:“同样的阑尾炎手术,医疗费从几千到上万元都有可能。客观上,医生根据不同病情、是否有并发症等因素,确定不同的诊疗方案,产生的费用各不相同。但是在利益面前,不排除有医生故意夸大病情,‘小病大治’,通过多开各类‘安全、无效’的辅助类药物、多用高价耗材等手段在诊疗方案中‘注水’。”


2020年11月,宿迁市被国家医疗保障局确定为全国71个区域点数法总额预算和按病种分值付费试点(即DIP改革)城市之一。今年6月1日起,宿迁的DIP改革进入实际付费阶段,成为全国首批实际付费试点城市。走访了宿迁市多家医院,不少医生坦言,随着DIP改革的全面推行,诊疗费用开支越大,对医生和医疗机构不仅没有好处,反而会成为负担。

“原来是医疗机构每年用多少钱,医保就被动报销多少,现在由大数据核算出年度平均预算,医生一旦在诊疗过程中‘注水’就必然超支,要由医疗机构自己买单。”宿迁市医保局局长葛翔宇介绍,这是DIP改革的基本逻辑,原来医院盈利大多靠“多卖药”“高价耗材”’等不规范经营行为,现在多卖多耗都倒转为运营成本,这就倒逼激励各个医疗机构和医生规范经营行为,控制成本,减少浪费。

今年6-10月,宿迁全市本地医保月均住院医疗费用为4.59亿元,与1-5月相比下降了11.47%,不合理医疗费用增长势头得到有效遏制。


用药减少、住院成本降低、住院时间缩短……各医疗机构注重成本管控,“大处方”“大检查”等乱象失去了“土壤”。正因为对比强烈,不少像赵大爷这样,经常需要住院治疗的“老病号”一时没能适应下来,以致在宿迁许多医院出现了病人主动“找药吃”、“找水挂”的特殊景象。

倒逼诊疗服务提质 优质服务奖励淘汰“灰色收入”

“本质上,是让医生专注于治病救人,积极主动地制订更合理、更精准有效的临床诊疗方案。”宿迁市第一人民医院医务处处长徐鹏程,曾给全院的医生算过一笔账:以一个需要心脏搭桥手术的病人为例,根据大数据对这个病例的核算,预估医疗费用为2万元。医院如果医疗条件好、水平高,有能力以更低风险、更少的医疗成本将患者治愈,则这次诊疗在全年的医保费用预算中,将会产生费用结余。反之,如果医院因过度治疗等原因花费更多的费用治愈患者,超出2万元的部分由医院自行承担。


曾超支严重的泗洪县人民医院感受最深。6月份以前,该院医保资金超支5000余万元,全部要医院自行垫付。DIP改革后,医院优化诊疗方案,规范诊疗流程,不仅超支情况得到遏制,医保资金还结余留用了8.5%。

医保支付方式改革并不是简单克扣医院“粮草”。“提高了医保资金的使用效率,为了让全年医保资金的‘总盘子’有更多结余,各科室积极主动地优化出更体系化、性价比更高的诊疗方案,既要成为常态,也是唯一出路。”沭阳县人民医院的心内科主任医师高新春介绍,为配套DIP改革,该院形成了专门的病案质量监管评议体系,定期对各类病案例进行分析总结,由科室负责人对每一个诊疗过程“查漏补缺”,提高诊疗服务水平。

“医保‘控费’了,医生开药考虑更多的是,如何用价廉物美的药尽快治好病。”记者走访中发现,由于全新的医保付费模式实行时间不长,宿迁部分医务人员担心收入会下降。“理论上,医生的绩效收入是上涨的,如果实际收入下降,反而证明了既不否认,也无人承认的‘灰色收入’是存在的。”宿迁市第一人民医院医保处处长柏华认为,医保支付方式的改变,必然会导致“卖药、吃回扣”这种“灰色收入”模式被优质服务奖励所淘汰。


6月份以来,宿迁全市各个医院不约而同地以各自节余的医保资金为基础,建立了相应的奖励机制。将诊疗质量、患者满意度和诊疗成本与医生收入挂钩,形成“患者满意、医院获利”的双赢局面。

“抛币原理”制定规则 136.8万条医保结算数据中取样

“改革的基础,是将全市各个医疗机构在规范、科学地接诊不同病例时,应该产生的费用,通过大数据运算得出,再以此为参考,制定各医疗机构全年的医保资金预算。”市医保局四级调研员刘岩认为,新的付费规则要想站得住脚,关键是要科学、准确。

“新的付费机制中,针对每一家医疗机构、每一个病种的费用参考都有大量的数据支撑,而这些数据,恰恰都是来源于各个医疗机构自身。”宿迁市医保局医疗保障处副处长王波以“抛币原理”解释:抛一枚硬币,只抛几次或者十几次,正、反面的概率或许难说,但如果“把这枚硬币”连续抛100万次,那正、反面的概率应该无限接近于50%,换言之,得到的医疗费用平均值也是无限接近各家医院在诊疗相应病种的真实成本。

在DIP改革实际付费前,宿迁市医保部门牵头全市各个医疗机构,组成DIP评审委员会。通过与全市所有住院定点医疗机构对接接口,采集定点医疗机构医保结算清单、医嘱信息、手术信息、检验、检查信息、出院小结等,病案数据采集率达到99.15%,累计采集136.8万条有效医保结算清单数据,为医保数据分析应用,医保监管提供了数据支撑。同时对采集的数据信息进行完整性、规范性、逻辑性质控,医疗机构病案质量大幅度提升。


“作为全国试点城市,即使样本扩大到了百万级,参考价值还是不够准确。“数据必须是‘活’的,要有动态调节、实时校准的能力。”王波解释,在实际付费开始时,作为大数据核算的依据,这些病案数据采集来的信息均为“旧规则下”产生的,本身存在一定“误差”,因此在对各家医疗机构的规范性指导上,精确度还不够。为此,医保部门接入了各医疗机构的数据后台,继续对新机制下的病案数据采集运算,再与前期的核算结果相比对、调整,实现数据、规则的不断完善。

规范化监管平台 每个医生、每次接诊相当于“直播”

11月30日上午,泗洪县人民医院神经科医生屠海玲正在接诊一名患者。她的桌旁放着一本足有200页的规范化流程手册,其中从对医生的病历书写规范到患者不同症状的诊断、用药、手术标准、费用等各方面内容都有明确参考。

“涵盖了我们可能遇到的各种情况,全市的医生人手一册,既是一种指导,也是一种监管。”屠海玲介绍,自全市推行DIP改革后,医保部门就印发了这个手册,规范医生的接诊流程。


而医生们填写的这些信息,通过各个医疗机构的接诊平台,实时上传到了医保部门的“按病种分值付费智能决策平台”上。

“宿迁市第一人民医院主任医师曹关义,治疗总人数1297,日均负担人数4.28,次均费用14861.36元……”记者注意到,从每个医院到每个医院的具体医生,每天开出多少处方、每次接诊具体开了什么样的处方,费用多少,再到各种药物的使用情况,哪些药物出现频率过高,林林总总,事无巨细,平台上都在实时记录,动态更新。


“任何改革要想真正落地,离不开强有力的监管,平台对各个医疗单位、各个医生的诊疗过程进行记录收集,既是一次有力的监管,更是对大数据模型的不断完善。”葛翔宇认为,宿迁市严格按照国家DIP技术规范标准,建立违规行为监管辅助目录,对定点医疗机构病案质量、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险进行监管,降低医疗机构组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院的可能性,提高医疗质量。平均月度对违规费用进行扣款达182.1万元。

同时,推动医保数据监管智能化。基于全量数据采集,运用大数据分析建立疾病诊疗路径的知识库,探索高编码,低标入院,分解住院,费用转嫁等场景监控模型,破除传统稽核的痛点和难点。

通过数据建模和对比分析,对医疗机构的医疗能力、服务效率、违规行为进行画像,推进定点医疗机构信用制度体系建设。今年以来,宿迁全市处理处罚2497.11万元,解除服务协议16家,暂停服务协议32家,向公安机关移交欺诈骗保案件线索8例,行政立案3起。

新华日报·交汇点记者 孙旭晖 徐明泽

编辑: 史伟

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