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DRG/DIP设定医保支付“天花板”,医院和患者迎来哪些改变

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近日,国家医保局启动《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,要求以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。

何为DRG/DIP支付方式?《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的“管用高效”的医保支付机制如何建立?DRG/DIP支付方式向全国推开之后,对医院、医保患者以及医药产业会产生什么影响?

第一财经就这些热点问题采访了中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜。在DRG/DIP付费国家试点和地方先行先试的这几年间,廖藏宜被全国10多个地级市医保局聘为医保支付方式改革咨询专家,调研了全国100多个城市的DRG/DIP付费改革情况,参与了多个省和十几个城市的DRG付费制度设计工作。在他看来,DRG/DIP虽然通过病例组合工具设定了每一个病组(种)的支付“天花板”,但它的核心并不是控费和节约医保基金,而是采用打包定价方式实现医疗服务的精准定价、合理补偿医疗服务成本、倒逼医疗机构提质增效和合理诊疗,并最终减轻老百姓的看病负担。


DRG/DIP使医保支付有了“天花板”

第一财经:国家医保局已经划定了DRG/DIP支付方式改革的时间表,到2025年底,DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。您认为这种新型的支付方式与传统的按项目服务相比,优势有哪些?它的核心是什么?

廖藏宜:DRG付费始于上世纪80年代的美国,目前有40多个国家将其应用于医保定价或基金预算。国家医保局成立后,加快了住院支付方式改革进程,2019~2021年启动了101个城市的DRG/DIP付费国家试点,通过国家试点积累了可向全国推广的有效做法。

中央文件提出要建立管用高效的医保支付机制,DRG/DIP付费比过去的按照项目服务付费更科学,更加管用高效。

DRG/DIP支付方式的核心并不是为了节约资金,而是要实现医疗服务的精准定价,它采用病组(种)成本打包方式对医疗服务进行合理补偿,与按项目付费相比,这种定价方法更加精准科学。

以前按项目付费时,医保根据每一个项目乘以单价后加总的额度,按照报销比例给医院补偿医疗服务成本,医院就有多提供医疗项目来增加收入的冲动。DRG/DIP改变了这种定价方式,通过打包定价确定了疾病诊疗的总成本,这个总成本包括了患者自付、自费和医保报销三块内容,如果医院的实际费用超出这个总成本额度,超过部分就要自己消化。这就相当于设定了一个支付的天花板,对医疗机构来说,原来靠量增收和扩张床位规模的时代结束了,DRG/DIP将倒逼医院进行提质控费增效。

DRG/DIP的第二个作用是能够发挥医保支付的经济指挥棒作用,通过这种打包支付去引导医疗机构提升技术能力和服务水平,转变医院的发展理念,促使医院从规模式发展转向内涵式的精细化发展。

第三个作用是结合区域总额预算管理,医保不再给单个医疗机构分配总额指标,DRG/DIP将鼓励医疗机构“优劳优得”,凭技术和服务抢工分、抢预算,进行合理竞争,从而会优化地区的医疗资源配置。

DRG/DIP为医疗创新留出空间

第一财经:《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中提出,病种覆盖要达到90%,医保基金覆盖原则上达到70%,您认为这一原则是依据什么条件确定的?

廖藏宜:“十四五”全民医保规划提出的15个指标中的第8个就是要求到2025年按DRG/DIP付费的住院费用占全部住院费用的70%,三年行动计划是对医保“十四五”规划的具体工作部署。

三年行动计划提出了统筹地区和医疗机构的全覆盖,但对病种覆盖提出的要求是原则上达到90%,基金覆盖率是70%,因为实践中病种是不可能实现100%全覆盖的,有些比如住院天数小于2天和大于60天不符合DRG/DIP适用范围的病例,以及那些按人头付费、按床日付费项目,还有中医、日间手术、复杂疾病等按单病种结算项目。

同时,医保还必须保留一定的按项目付费空间。对那些由于医疗机构技术创新、危急重症救治而导致费用大幅超出DRG/DIP基准价格的病例,医保应该留用按项目付费空间,以鼓励临床创新和诊治危急重病。

比如浙江省允许医疗机构采用申请制,对达芬奇机器人手术治疗、TAVI、飞秒、TOMO等创新技术进行除外按项目付费,以鼓励技术创新;佛山在年末清算时,对每家医疗机构的病例费用进行排名,排名前5‰的极高费用病例,结合CMI值(技术难度水平),进行豁免按项目付费,鼓励医疗机构接诊疑难重危症。

同时,三年行动计划对DRG/DIP如何更好地在地方落地提出了要求,医保要重视工作机制建设,包括支付政策机制、权重调整机制、绩效管理机制、大数据监测机制、特病单议机制、协商沟通机制等,目的在于保证分组的科学性、病组权重的公平性、基金分配的合理性、基金支付的有效性、医疗行为规范和医保政策平稳。同时,也要加强对专业能力、信息系统、标准规范和示范点等四项基础建设,还要与医疗机构一起协同推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四方面改革。

一场影响深远的医保生态变革

第一财经:DRG/DIP支付方式向全国推开之后,对医患保以及医药产业会产生什么影响?

廖藏宜:DRG/DIP推向全国意味着医疗服务科学定价的新时代来临了,以往按项目付费导致过度医疗、医院粗放发展、医保被动买单和患者看病负担重的后付制时代结束了,对各利益关联方而言,这是一场影响深远的医保生态变革。

对于医保来说,DRG/DIP最大的作用是能够解决医保监管的信息不对称难题,通过分组提取区域内所有医疗机构的全样本住院病案数据,DRG/DIP打破了按项目付费时代医保与医院之间那面信息不对称、不透明的“墙”。经过多年的DRG/DIP大数据沉淀,医保完全可以通过智能手段去追踪和分析医生的诊疗行为,对医生真实的医疗服务行为进行精准画像和主动监管。

另外,DRG/DIP也有助于提高医疗服务定价的精准度,提升医保基金的使用效率,以及更好地发挥医保支付的经济杠杆作用,引导医疗机构合理诊疗和优化地区医疗资源配置。

对于患者而言,与按项目付费相比,DRG/DIP付费通过打包定价方式抑制了过度医疗,有助于减轻患者的看病负担。同时也会提高患者的就医获得感,因为在DRG/DIP付费模式下,医院想在竞争过程中获得更多医保收入,就必须努力提高服务水平、服务质量和服务态度,提升患者满意度。

对于医院而言,积极的一面是有利于改变他们的运营管理理念,医院要花大精力去做成本管控、优势病种和特色病种分析、临床路径管理、技术水平提升等管理变革工作,以提升运营管理水平。但从短期来看,DRG/DIP会对医院和医生的行为造成一定压力,对他们而言,DRG/DIP不亚于是一场生存发展“革命”,让医院转变按项目付费时代的粗放式和规模扩张式发展理念,让医生管好手中的“笔”和“刀”,是非常难的,一定程度上可能难以适应。

对于医疗产业发展而言,DRG/DIP付费对合理治疗范围内的药品和耗材企业影响不大,但对那些有竞争性但价格昂贵的药耗产品,以及非必要和辅助药耗等不规范、不合理治疗会产生挤压效应,这些药品和耗材生产企业可能会受到较大影响。当然,市场可能会担忧DRG/DIP付费会抑制创新性产品使用,但就目前已经实际付费多年的改革城市来看,有一个共识是,DRG/DIP支付标准的设置不会“一刀切”,政策会给那些创新性、技术含量高的产品保留发展空间。总的来说,医药及器械企业还是要坚持价值医疗发展模式,一方面要提升产品的临床疗效和技术价值,另一方面也要找到产品在每个DRG价值包中的最优成本定位。

注:

DRG付费:对各疾病诊断相关分组制定支付标准,预付医疗费用。在DRG付费方式下,依诊断不同、治疗手段不同和病人特征不同,每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上,医保不再按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

DIP概念:采用工分制原理,将不同病种医疗费用与权重之间的相对比价关系,换算出每个病种的分值,依据年终基金支出预算确定分值单价支付(廖藏宜,2019)。

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