▍来源:甘肃省医疗保障局 ▍编辑:琰哥 ▍审核:晨晨
2021年以来，甘肃省医疗保障系统按照国家医保局统一安排部署，深入开展打击欺诈骗取医保基金专项治理，持续加大打击力度，依法依规从严从重查处了一批欺诈骗保案件，有效震慑了医保领域违法违规行为。为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加大典型案例曝光力度，促进案件查办规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化，现将查处的13起医保违法违规案件予以向社会曝光。
案例1：兰州市西固区济生堂中医综合诊所套取医保基金案
经查：兰州市西固区济生堂中医综合诊所存在刷卡套现严重违规行为，涉及违规金额1.53万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《兰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，追回违规基金1.53万元，并解除与西固区济生堂中医综合诊所医保服务协议。
案例2：张掖复兴风湿病颈腰椎病医院违规收费骗取医保基金案
经查：张掖复兴风湿病颈腰椎病医院通过虚计耗材、重复收费、套项目收费等违规行为骗取医保基金，共骗取医保基金2.60万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，责令张掖复兴风湿病颈腰椎病医院退回违规基金2.60万元，同时处两倍罚款5.19万元，合计7.79万元。
案例3：天水市张家川县龙山百信医院有限公司违规套取医保基金案
经查：天水市张家川县龙山百信医院有限公司存在虚记收费、串换项目收费、诱导住院、超限制用药等严重违规行为。涉及违规金额共计约136.57万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《天水市基本医疗保险定点医院服务协议》相关规定，追回违规基金136.57万元，解除该院医保服务协议，取消该院医保定点医疗机构资格。
案例4：临夏州临夏市鸿康药店违规刷取医保基金案
经查：临夏州临夏市鸿康药店存在违规销售化妆品、生活用品，无药品进销存系统记录等违规行为，且在医保部门限期责令整改期间该药店未按《责令整改通知书》要求对存在的问题进行整改。医保部门依据《临夏州基本医疗保险定点医疗服务协议》相关规定，解除与临夏州临夏市鸿康药店的医保服务协议。
案例5：金昌市紫荆医院有限公司违规套取医疗保障基金案
经查：金昌市紫荆医院有限公司存在过度检查、低标准住院等违规行为，涉及违规金额共计约0.53万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，追回违规基金0.53万元，并处行政罚款0.53万元，合计1.06万元。
案例6：嘉峪关市顺达医药店违规刷卡案
经查：嘉峪关市顺达医药店法人于2020年9月15日将嘉峪关市顺达医药店转让并更名为嘉峪关市惠泽药店二分店开始经营，未按规定向医保部门变更备案，刷卡小票仍为嘉峪关市顺达医药店。医保部门依据《嘉峪关市基本医疗保险定点零售药店服务协议2020年》相关规定，解除嘉峪关市顺达医药店医保服务协议并予以公告。
案例7：甘南州卓尼县洮砚镇中心卫生院违规套取医疗保障基金案
经查：甘南州卓尼县洮砚镇中心卫生院存在超医保支付限定范围用药、不合理诊疗、串换项目收费等违规行为，涉及违规金额共计约8.45万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，追回违规基金8.45万元，并处行政罚款8.45万元，合计16.9万元。
案例8：武威市凉州区大柳镇王城村卫生室违规套取医保基金案
经查：武威市凉州区大柳镇王城村卫生室在门诊报销中存在不开具处方、未按政策规定结算医保资金等违规行为，涉及违规金额共计约0.56万元。医保部门依据《武威市基本医疗保险定点医院医疗服务协议》相关规定，追回违规基金0.56万元，暂停医保服务协议1个月，限期整改。
案例9：甘肃省定西市临洮县居民张某某欺诈骗保案
经查：甘肃省定西市临洮县居民张某某受伤存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，张某某通过编造受伤经过、提供虚假外伤（意外）原因调查表，共骗取医保基金1.38万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，追回违规基金共计1.38万元。鉴于张某某行为已涉嫌违法，移交司法部门进一步调查处理。
案例10：甘肃省酒泉市金塔县居民马某某欺诈骗保案
经查：甘肃省酒泉市金塔县居民马某某打工期间受伤存在第三方责任，马某某在受伤住院和医保结算期间隐瞒受伤原因和人民法院判决结果，提供虚假信息，骗取城乡居民基本医疗保险报销6.75万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》相关规定，追回违规基金共计6.75万元。鉴于马某某行为已涉嫌违法，移交司法部门进一步调查处理。
案例11：甘肃省庆阳市合水县居民郭某某欺诈骗保案
经查：甘肃省庆阳市合水县居民郭某某因交通事故受伤入院治疗，在获得该事故责任方支付的交通事故赔偿款后，以非法占有医保资金为目的，通过故意编造隐瞒事实，虚假填报《合水县城乡居民医保患者外伤核查表》，骗取医保资金1.75万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》相关规定，追回违规基金共计1.75万元。鉴于郭某某行为已涉嫌违法，移交司法部门进一步调查处理。
案例12：甘肃省平凉市泾川县居民李某某欺诈骗保案
经查：甘肃省平凉市泾川县居民李某某受伤存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，李某某通过编造受伤经过、提供虚假外伤（意外）原因调查表，共骗取医保基金1.22万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》相关规定，追回违规基金共计1.22万元。鉴于李某某行为已涉嫌违法，移交司法部门进一步调查处理。
案例13：陇南市成县居民赵某某冒名顶替住院案
经查：陇南市成县居民赵某某冒名其同胞姐姐建档立卡户身份住院，提高报销比例，骗取医保基金865.69元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，追回骗取的医保基金865.69元，并处3倍行政罚款2597.07元，合计3462.76元。
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