3万字解读联合健康模式：成为中国版联合健康必须翻过的“三座大山”

保观 | 聚焦保险创新

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无论做保险还是做医疗，联合健康都是避不开的一家公司。如果你关注这两个行业，会发现国内的很多公司都立了同一个Flag：打造中国版联合健康。更有意思的是，联合健康的这些中国粉丝分布在不同的细分领域，有保险公司、保险中介、医药公司、医疗技术公司等。

这个现象也反映了联合健康的业务范围之广、体系之完善。可以说，目前国内保险和医疗服务领域最热门的一些概念--HMO、PBM、医疗大数据等--都可以在联合健康找到实践经验。

国内企业想做联合健康有很多原因，包括增收、控费、高估值、更好的融资机会等等，而联合健康能够成为全球健康险行业的执牛耳者，也确实有很多经验可以供我们借鉴，但也不能忽略联合健康发展的特殊条件和面临的挑战。

我们对联合健康的发展历程、业务板块、关键财务数据等进行了梳理，希望通过这篇案例分析报告对联合健康进行尽量全面的介绍和分析。“时势造英雄”，一家顶级企业的出现也是如此。联合健康有自己发展的“风口”，但凡事要因地制宜，中国健康险最终还是要找到适合自己的模式。

我们认为，国内学习联合健康的过程中主要面临“三座大山”：销售模式、服务意识与服务水平、医疗资源控制能力。

来源：保观制图

展开来说：

（1）销售模式方面，联合健康的主要业务是团险、Medicare（联邦医保，即美国政府组织的老年人医疗保险）等“批发型”业务，各类机构、组织乃至政府是重要销售渠道，实质上是To B型业务，国内大多号称学习联合健康的企业做的是To C业务。To C型公司学习To B的模式，能否成功有待商榷，我们还没有看到很好的模式。

（2）服务意识与服务水平方面，管理式医疗是美国健康险的特点，保险公司不只是资金支付方，往往也是也是服务提供方。基于此背景，联合健康相较于同行的优势在于，在“保险+医疗健康服务”的模式下取得了更高的效率，医疗服务能力较强。

（3）医疗资源控制力方面，联合健康的相当一部分收入来自于Medicare、Medicaid等政府相关的业务，政府是重要支付方，背后反映的问题是在美国的体制下，健康险公司有机会从政府获得“医疗税”的转移支付，这是联合健康商业模式成立的源头。中美两国政策、市场机制的不同，决定了掌握核心医疗资源的机构不同，进而决定了保险和医疗健康资源连接的难易程度、方式的不同，这是影响联合联合健康为代表的管理式医疗运营效果的关键因素。

除了这三点之外，通过分析联合健康的案例也可以看到：

联合健康不断在进行业务创新、增长，虽然新业务板块（Optum板块）在发展早期也要通过大量的内部交易来扶持，但整体来看，这些新业务对联合健康内部的依赖逐渐减少，对外创收能力增强，这也是资本市场认可联合健康的重要原因--不仅大而全，还能做强。

中国版联合健康的诞生将是政策、医疗基础设施、市场需求、支付手段、技术综合作用的结果，是一个体系化的工程，短期内较难实现。这家企业一定要掌握一定的核心医疗资源，我们不看好保险中介、科技型企业率先跑出来。

在学习联合健康优点的同时当然也不能忽略其发展过程中出现的一些挑战，包括：

（1）个人和企业客户市场的商业保险业务增长乏力，联合健康是否能应对激烈的竞争？

（2）如何平衡医疗成本与医疗服务质量的关系？

（3）与政府相关的业务仍然是联合健康业务的底色，但Oscar Health等开展Medicare Advantage业务的新势力也在不断发起冲击，联合健康如何应对？

本文结构：

一、背景：美国健康险体系及Medicare（联邦医保）制度

二、联合健康概况及发展、收购历程

三、联合健康业务介绍

1、保险业务板块：UnitedHealthcare

2、健康服务板块：Optum

3、联合健康的医疗网络

4、联合健康的科技布局

四、联合健康财务分析

1、收入及收入结构、客户数量

2、成本及成本结构

3、利润情况

五、联合健康模式的特点及优劣势分析

六、了解了健康，我们应该思考些什么

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背景：美国医疗保险体系及

Medicare（联邦医保）制度

要理解一家企业一定要先理解其所处的市场环境。作为管理式医疗的代表公司，联合健康是美国特定的医疗保险环境的产物。为了更好地理解这家公司，在正式介绍联合健康之前，我们需要先介绍一些相关的基础背景，包括美国医疗保险体系、管理式医疗以及Medicare（联邦医保）制度。

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美国医疗保险体系及管理式医疗

美国没有全民医保，但针对老年人、弱势群体也有社保保障。可以将美国医疗保险的商保和医保部分总结为如下结构：

来源：保观制图

管理式医疗（Managed Care）是美国健康险的一大特色，联合健康是这一模式的代表模式。它的特点是投保人在使用某些医疗服务前，例如做医学检查、看专科医生以及住院治疗等，都要有保险公司同意，否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。如果保险公司认为患者使用的医疗服务超出合理范围，会要求投保人自己负担。

管理式医疗保险公司也对医疗服务提供方的医疗行为进行控制，防止医生为自身利益滥用医疗服务。管理式医疗保险有利于降低总体的医疗费用，但可能影响病人及时获得合理的治疗。

1973 年，国会通过了《健康维护组织法案》，鼓励健康维护组织 (HMO) 的快速发展，这是管理式医疗的第一种形式。该法案的颁布推动了美国管理式医疗的发展。

目前在美国，主要有四大类管理式医疗公司：

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Medicare（联邦医保）制度

Medicare是联合健康非常重要的业务组成部分，这是一项联邦医保计划，为美国65岁或以上的人以及某些年轻的残疾人和需要透析或移植的永久性肾功能衰竭的人提供健康保险。

1965年，美国颁布了《社会保障法》，该法案中规定了Medicare的相关内容。Medicare由四个部分（Part A、Part B、Part C和Part D）组成，涵盖住院、看病和特殊服务、医疗器械和处方药的所有内容，由美国卫生与公众服务部下属的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）管理。

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其中，Part A和Part B属于传统联邦医保福利（Medicare Original），由官方机构CMS负责管理。

Medicare Part C即为通常所说的Medicare Advantage，它由商保公司运营。Medicare Part D是老年人处方药保障部分，也由商保公司运营，它的出现是为了应对美国药品价格急剧上升的问题，小布什任总统时，于2003年签署了《医疗保险处方药、改进和现代化法案》，该法案于2006年生效，即为Part D。它既可以作为Medicare Advantage整体保障的一部分提供给受益人，也可以被单独购买。

总结起来，Medicare Advantage是美国联邦医保与商业保险公司结合的部分，相当于一个套件，主要组件为Medicare的其他保障部分。Medicare Advantage的最终支付方为政府和会员个人，运营方为商业保险公司。

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2021 年，超过42%的Medicare受益人(总共 6270万)，即约 2640 万人——加入了Medicare Advantage计划；自 2000年代初以来，这一份额一直在稳步增加。从2020年到2021年，Medicare Advantage的总参保人数增加了约240万，与上一年的增长率几乎相同。美国国会预算办公室（CBO）预计，Medicare受益人参与Medicare Advantage计划的份额将在2030年上升到51％左右。

来源：KFF analysis of MPR

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Medicaid计划

除了Medicare之外，美国政府还通过Medicaid（医疗补助）为低收入人群和残障人士提供医疗保险。这项计划由联邦政府和各州共同资助，医疗补助的资格、福利等由各州根据联邦指导方针进行管理。与医疗补助相关的计划是儿童健康保险计划(CHIP)，该计划涵盖贫困线以上的低收入家庭的儿童，有时与州医疗补助计划一起运作。Medicaid又包括了对贫困家庭的临时援助计划（TANF）、儿童健康保险计划（CHIP）等，针对不同的群体又进行了细分。

2

联合健康概况及发展、收购历程

基本信息

成立时间：1974年

总部：美国明尼苏达

创始人：Paul Ellwood、Richard Burke

上市时间：1984年

定位：多元化的健康、护理公司

当前市值：约4300亿美元

联合健康的创立正值美国《健康维护组织法》的推出，发展到如今，该公司的使命是帮助人们过上更健康的生活，帮助卫生系统更好地为每个人服务。

01

联合健康发展历程和主要收购交易

联合健康的前身是Charter Med Incorporated。1974年，Charter Med Incorporated由一群医生和其他医疗保健专业人员创立，其中包括Richard Burke，他们希望扩大消费者的健康保障范围。该公司旨在在医疗保健领域进行创新，创建药物处方集、入院预认证流程和医生办公软件。

随后在1977年，Richard Burke和首次提出“HMO”一词的医疗政策专家Paul Ellwood博士创立了联合医疗保健公司(United HealthCare Corporation)，并收购了Charter Med Incorporated，正式开始了联合健康的征程。

我们将联合健康发展过程中的关键事件整理如下表：

来源：保观制图

这里 我们要注意一下1998年联合健康重组后的五个业务板块，每个板块都有其专注负责的业务和客户群体，这也是联合健康当前业务板块的基础：

来源：保观制图

目前，联合健康集团在130个国家和美国50个州开展业务，拥有近33万名员工，其中有超过12.5万名临床专业人员。截至 2021年，该公司为全球超过1.3亿人提供保险。2020年，联合健康集团是全球收入排名第八的公司，是仅次于CVS Health的第二大医疗保健公司，也是美国保费收入排名第一的保险公司。 2020年，联合健康集团占据了美国健康险最大的市场份额，达到14.4%，保费收入约为2015亿美元，在2021年财富全球500强中排名第八 。

来源：Statistia

联合健康早期只是一家区域型公司，在它做大、做强的过程中，收购发挥了重要作用。据不完全统计，从成立到现在的四十余年间，联合健康共完成了几十次并购，这些并购帮助联合健康扩展市场、扩大客户群、加强专业知识和技能，并提升了其市场地位。

来源：保观制图

我们可以将这些被收购公司按照被收购目的分为四大类：保险客户开拓、医疗健康服务、药品福利管理以及数字化/研究支持。除了以上主要交易外，联合健康在一些重点领域还有很多垂直于更细分领域的收购，例如在药品福利管理业务方面，联合健康还收购了BriovaRx（主要提供特药和家庭输液服务）、DivvyDose（服务多种慢性病患者的在线药房）等。

收购标的分类 来源：保观制图

通过这些收购可以看出联合健康业务发展侧重点的转换。在2010年之前，联合健康主要收购目的是获客、打开更多的区域市场，收购了很多Medicare Advantage、Medicaid等业务的服务商，增加了自己的客户数量，快速进入一个个新的区域市场。这个阶段比较重大的收购包括，1995年，联合健康以16.5亿美元的价格收购了The MetraHealth Companies。MetraHealth总部位于弗吉尼亚州，是一家HMO，由The Travelers Companies和MetLife的集团医疗保健业务合并而成，拥有1070万名成员。

2004年以来，联合健康的收购重心明显围绕Optum业务展开，大量收购药品福利管理公司以及医疗健康服务商，还有各类技术相关的企业。其中，PBM又是重中之重。在2005年，联合健康收购了药房福利管理公司 Prescription Solutions ，这一业务成为当前药品福利管理业务OptumRx的前身。同时，2015年3月，OptumRx收购了药品福利公司Catamaran，这笔收购也使联合健康的业务体量上了一个台阶，我们在下文也会提及相关数据。

近年来还可以看到，联合健康加强了对技术类、线上平台类企业的收购，一方面顺应数字化医疗的趋势，丰富了患者服务，协助提高医疗效率，另一方面也掌握了更多的数据，不断增强技术能力，可以为其他医疗机构、保障计划等输出技术方案。

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联合健康的关键人物

联合健康的发展离不开几位关键的人物，这里重点介绍两位：创始人之一Paul Ellwood，以及带领联合健康从一个小小的HMO成长为世界级健康险公司的首席执行官William McGuire。

管理式医疗之父Paul Ellwood

Paul Ellwood是联合健康的创始人之一，他是美国医疗保健领域的杰出人物，被称为“管理式医疗之父”。在1970年1月《财富》杂志的一篇文章中，Ellwood创造了“HMO”一词，给美国医疗保健系统带来了结构性改变，用预付费的综合护理取代按服务收费，能够同时控制成本和促进健康。他提出了健康结果监测，以便患者、供应商和支付方可以根据治疗和医疗供应商的有效性，做出医疗保健决策。

1968年，作为约翰逊政府的顾问，Ellwood制定了建立美国医疗保健研究与质量局(AHRQ) 的计划，越来越多地强调需要循证医学和结果问责制。

1970年，Ellwood受邀与尼克松总统的工作人员协商，旨在对国家健康政策进行改革，在当时他提出了一个想法，即让健康计划在价格和质量上进行竞争，让消费者从中选择。Ellwood认为，创建一个由许多相互竞争的HMO组成的系统将激励医疗服务提供者在降低医疗保健成本的同时，让患者更健康。这一提议最终促进了1973年《健康维护组织法》的通过。

这之后，美国医疗保健领域发生了巨大变化：HMO、首选提供者组织(PPO) 和独立提供者协会(IPA) 以及传统按服务收费的医疗保健机构数量都大大增长。

1971年，Ellwood成立了Jackson Hole Group，这是一个组织松散、但备受推崇的政治家、供应商和政策制定者团体，他们讨论改变医疗保健激励结构的想法。该小组的一个关键成员是斯坦福大学经济学家 Alain Enthoven，他在塑造医疗保健“管理竞争”概念方面发挥了重要作用，影响了政策以及医疗保健和保险行业的一些决策。

1988年，Ellwood应马萨诸塞州医学会(Massachusetts Medical Society)邀请，发表了演讲，呼吁建立一个包含有关临床、财务和健康结果信息和分析的国家数据库，旨在尽可能估计医疗干预与健康结果之间的关系，以及健康结果与医疗费用之间的关系。

他设想了一种健康计划“报告卡”，允许患者根据特定的健康结果和满意度报告，在健康计划中做出选择。他认为，不同医生和卫生机构的质量表现存在巨大差异，而患者、保险公司、政策制定者甚至其他医生几乎没有评估质量的工具。 同样，医生和患者在选择医疗干预时，往往对各种治疗的有效性及其对患者生活质量的影响了解十分有限，而健康结果数据库将大大改善作出此类决定时可获得的信息。

声望与争议齐飞的William McGuire

William McGuire在联合健康任职将近20年，他带领联合健康发展壮大，创造了辉煌，同时也留下了丑闻。

1985至1988年，McGuire在Peak Health Plan担任总裁兼首席运营官。1988年11月，Peak Health Plan被UnitedHealthcare Corporation收购，他便加入UnitedHealthcare担任执行副总裁。McGuire从1991年开始任UnitedHealthcare 首席执行官，并于1998年联合健康改组之后，任联合健康集团董事长兼首席执行官，直到2006年因期权回溯丑闻辞去职务。

尽管McGuire的生涯以丑闻结束，但是他在任职联合健康集团期间所带来的成就却不容忽视。McGuire加入时，UnitedHealthcare 只是一个没有什么利润的区域健康维护组织 (HMO)，年收入约为4亿美元。他担心公司没有为客户提供足够的选择，因此确定可以进入的利基市场，从而填补这些空白，并为公司带来更多利润。鉴于此，McGuire开始指导公司经理根据预期成本为服务和产品定价，同时仔细管理这些服务和产品的成本结构。

在几乎所有其他医疗保健公司都不愿意做Medicaid的背景下，McGuire坚持开展这一业务。2002年，McGuire收购了AmeriChoice Corporation，一家为医疗补助受益人提供服务的公司。McGuire相信，联邦政府最终会增加对该计划的资助，联合健康也可以通过为弱势人群提供高质量的服务来获利。

此外，本着客户驱动的原则，在任职的最初几年里，McGuire努力在医生和医院的选择、更广泛的服务访问以及更广泛的产品方面提供灵活性。

与此同时，McGuire的目标是制定一个强大的增长战略，使UnitedHealth能够在日益拥挤的市场中展开有效竞争。为了实现这一愿景，McGuire在担任公司领导的前14年中，谈判了大约30家企业的收购。通过合并，麦奎尔希望UnitedHealth成为美国最赚钱的医疗保健公司，为客户提供方便、优质和负担得起的医疗保健服务。一系列的合并后，UnitedHealth在48个州、波多黎各和国际上开展业务，包括香港、新加坡和南非。

在他离开时，联合健康已经是世界上最大、最赚钱、最多元化的医疗保健公司之一。

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联合健康的股价表现

1984年10月，联合健康在纽约交易证券所上市，上市时股价大约4.4美元。从上市到现在，联合健康的股价整体呈一路波动上升的趋势，走出了一条称得上漂亮的曲线。尤其是过去10年，联合健康的股价从2011年初40美元左右的价格一路涨到了近460美元，也就是说，过去十年是联合健康股价最集中增长的时期。参考道琼斯指数，从2011年的11723上涨到了现在的35829，可以看到二级市场对联合健康的业务方向和模式是认可的。

背后的原因之一是联合健康稳固的业务，这既是因为其政府相关业务的稳定性，也是因为多年精细化运营积累了庞大的客户基础，同时也沉淀了与客户之间大量的医疗、金融服务关系。另一方面，联合健康的新业务运行情况也整体向好，我们在下文有相关信息介绍。

但是也可以看到，联合健康的股价在2006年出现了明显的下跌，背后的原因是席卷美国数十家公司的期权回溯丑闻。当时，联合健康的董事长兼CEO威廉·麦克奎尔以及其他雇员获得的股票期权以日期回溯的方式执行，为麦克奎尔带来了大约650万美元的获利。该事件对股价的影响于华尔街在三月中下旬报道丑闻的时候就开始了，当时股价从大约65美元的制高点一路下跌至40美元左右。

2019年7月，联合健康的公司高管参与了美国医疗改革辩论，称单一付款人系统将“破坏医疗保健系统的稳定”，这种评论引发了股价下跌。但几个月后，联合健康发布财报，第三季度的利润高出预期，因此股价逐渐回升，在年末达到了接近300美元的一个高点。

2021年10月14日上午，联合健康发布第三季度财报，收入达到723亿美元，比去年同期增长11%。受此影响，联合健康的股价上涨了5.3%，开盘价425.66美元，收盘420.36美元。

目前，联合健康的市值已经达到4300亿美元，市盈率约为30。相比较中国保险机构，上市公司中，中国人寿在A股16左右的市盈率已经是上市险企中表现最好的。从估值的角度来看，“中国版联合健康”的图景也是很有吸引力的。

3

联合健康业务介绍

联合健康在发展过程中进行了几次业务架构的调整，这反映了公司业务的不断扩张。

2011年，联合健康将原有的OptumHealth、Ingenix和Prescription Solutions重新命名为健康服务板块Optum旗下的OptumHealth、OptumInsight和OptumRx。

2012年，联合健康收购了Amil Participações SA，这家公司在巴西经营着22家急症诊所和专科医院，提供初级保健以及紧急医疗服务，为超过500万人提供健康管理和牙科服务。除了Amil自营的医疗机构外，客户也可以选择到其签约的医疗服务供应商网络里就诊。2012年被收购时，Amil签约的服务网络中包含了45000名医生和其他医疗保健专业人员、3300家医院和12000家医疗实验室及医学诊断成像中心。Amil可以提供广泛的产品供应（包括保险理赔类产品）、福利型产品设计以及各种医疗方面的管理服务，例如医疗服务网络访问和管理、护理管理、理赔处理等。

在收购Amil的基础上，联合健康在2012年新增加了新的国际业务UnitedHealthcare International,并于2016年更名为UnitedHealthcare Global。

经过多年的业务发展与调整后，目前联合健康形成了健康保险业务UnitedHealthcare和健康服务业务Optum两大业务板块。我们将目前联合健康的完整业务结构梳理如下图。

来源：保观制图

接下来，我们将对联合健康的业务情况进行详细介绍。

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保险业务板块：UnitedHealthcare

UnitedHealthcare为个人、企业以及参与美国医保各项计划的会员提供全方位的健康保险计划，截至2021年底，UnitedHealthcare的服务网络中包括140万名医生和其他医疗保健专业人员，以及6500多家医院和其他医疗机构。该板块旗下的业务可以分为四个部分：

（1）UnitedHealthcare Employer & Individual--为美国全国范围内不同规模的企业雇主、公共部门雇主和个人消费者提供全面的健康保障计划和服务。

（2）UnitedHealthcare Medicare & Retirement--为50岁及以上的个人客户提供健康和保障服务，满足他们对预防性及急性医疗保障的需求。

（3）UnitedHealthcare Community & State--致力于为各州的保障计划服务，以照顾经济上处于不利地位、可获得的医疗服务不足的个人，以及没有企业提供的医疗保障的人。

（4）UnitedHealthcare Global--为国际市场的客户提供健康保险计划、护理交付服务、福利计划以及风险解决方案，同时也为当地的企业、政府等机构提供服务。

UnitedHealthcare Employer & Individual

该业务的主要客户群体是企业雇主和个人消费者，具体产品又包括消费者参与产品、传统产品、临床和药学产品以及特殊产品。这些产品通过联合健康自有的及合作的健康险公司、健康维护组织（HMO）、TPA机构等来提供。

1）产品分类

消费者参与产品将健康计划与客户的财务账户集合，提供包括高免赔额的各种消费者健康计划，例如健康报销账户（HRA）、健康储蓄账户（HSA）以及需要消费者参与的服务（个性化的健康行为激励计划、客户健康教育、其他相关数字化产品等）。联合健康一直在开发以客户为中心的创新产品，以满足他们的独特需求，提供更丰富的财务工具，同时更好地管理自己的健康状况。

术语解释：

健康报销安排（HRA）：一种雇主支持的健康福利计划，用于报销员工的医疗费用，部分情况下还可以报销健康险保费、视力及牙科保险的保费。对于该部分款项，企业可以申请税收减免。员工不得先提取资金再支付医疗费用，必须得先支付费用才能通过HRA报销。

健康储蓄账户（HSA）：一种税收优惠的储蓄账户，它的特点是投保人必须加入高免赔额的健康保险计划，然后利用健康储蓄账户内的资金支付医疗费用，并享受免税待遇。这个账户里的资金由消费者个人或者其雇主定期存入，可以用来支付健康保险计划没有涵盖的、经审核的医疗费用。进入该账户的资金不在应纳税范围内，每个账号可以储蓄的金额有上线，对于超额存入的金额还是要收税。

传统产品指比较常见的医疗健康福利和医疗服务网络选择，并可以提供一系列承保服务，服务内容包括预防保健、专家咨询、风险保护等。

临床和药学产品业务提供了一整套临床、药学相关的护理产品服务，可以为客户提供高质量的医疗护理，帮助他们做出更好的医疗决策，以及更高效地利用自己的医疗健康福利计划。每个医疗计划都在产品中嵌入了一组核心临床计划，并会根据联合健康提供的产品类型、业务线及临床需求附加一些服务。这些临床项目包括：健康福利计划、医疗决策支持、效用管理、案例和疾病管理、复杂状况管理、生物测量等现场项目、心理健康项目等。

药学产品指综合性的药房护理服务，通过规定的处方计划来鼓励客户使用可以达到更高性价比和更好结果的药物，产生更好的单位成本效果，从而降低成本。

特殊产品是联合健康通过其建立的广泛的医疗服务网络，为客户提供的牙科、视力、听力和其他专业的健康保障产品，例如重大疾病、残疾和医院理赔服务等。

2）具体产品--个人保险

联合健康为个人保险客户提供的产品包括健康险计划、补充健康险计划、牙科保险、视力保险、短期健康险、ACA计划、意外险、重大疾病保险、定期寿险等。

以重疾险为例，联合健康的重疾险产品可以保障14种重大疾病，包括心脏病、中风、癌症、四肢瘫痪等；保障范围包括因这些重疾引起的医疗费用、处方药费用、专家诊疗、交通费用等，保额介于1万美元到5万美元之间。但是，不同州提供的重疾险在条款也有一些差异。例如，一些州的客户会提前60天收到保费变化的通知，而另外一些州的客户则提前45天收到保费变化通知；在密苏里等州，自杀情况明确属于除外责任，而在其他地区则不是。

联合健康重疾险主要项目

联合健康的短期险主要适用于没有得到评价医疗法案计划的保障、由于待业等原因而无法从企业得到健康保障、65岁以下的健康人群等群体，保障期限通常在1~3个月，保障范围包括医生诊疗费、手术费、药品费用、新生儿护理等。

以联合健康在弗吉尼亚州提供的短期健康险产品为例，保障内容及费用支付情况如下表，对应的保费较低的需要70多美元，保额最高可达100万美元。

3）具体产品--雇主计划

联合健康按照企业规模以及选择的保障方式的不同，为企业客户推出了小型企业健康保险计划（50人以下）、中型企业健康保险计划（51~4999人）、国民账户（5000人及以上的企业），还有牙科保险、人寿保险等单独的险种。

企业保险计划类型

部分小型企业健康保险计划报价

4）销售渠道及收费模式

UnitedHealthcare Employer & Individual业务的销售渠道可以根据不同的客户分为以下几种情况。对于规模较大的企业雇主以及公共部门雇主一类的客户，主要通过直销的形式来销售。对于规模较小的企业客户，除了直销外，还与经纪公司等中介合作进行分销。此外，联合健康的销售渠道还包括批发型代理商、一般代理机构、专业的企业组织、行业协会、多承保方市场以及专有的私域交易市场等。

在收费方面，UnitedHealthcare Employer & Individual采取了两种收费模式。一种是为客户承担医疗和保障管理费用的相关风险，也就是提供基于风险的产品，对这种产品收取保费。另一种情况下，一些大型企业采取自保模式，通过自筹资金的方式为员工安排健康福利，由企业保留医疗费用的风险；联合健康为这类企业提供协调、促进医疗保健服务等服务，并按人头每个月收取固定的服务费。

2020年，UnitedHealthcare Employer & Individual服务的客户数量为2620万人。

UnitedHealthcare Medicare& Retirement

UnitedHealthcare Medicare & Retirement的业务与和美国的“医保”Medicare紧密联系，致力于为老年人市场提供医疗服务，提供所需的健康产品和服务的定价、承保、临床项目管理和营销，主要客户群体是参加Medicare Advantage的老年人。此外，该业务部门还提供Medicare Supplement和Medicare Part D（即Medicare的处方药福利）。该部分业务提供的服务包括健康管理和健康系统导航服务、临床管理、24小时的护士服务热线、接触有折扣的医疗服务网络的机会等。

具体来说，UnitedHealthcare Medicare & Retirement的主要产品有Medicare Advantage、Medicare Part D以及Medicare Supplement。

1）Medicare Advantage

来源：保观制图

UnitedHealthcare Medicare & Retirement 主要通过 Medicare Advantage计划为老年人和其他符合条件的 Medicare 受益人提供医疗保险，该计划由 Medicare & Medicaid Services (CMS) 管理，包括HMO计划、PPO计划、POS计划、个人按次付费（Private-fee-for-service,PFFS）计划和特殊需求计划 (SNPs)。

HMO计划要求参与的成员在医疗服务供应商网络内接受护理。其中很多具体的保障项目都囊括了处方药保障，并允许会员通过UnitedHealthcare Medicare的全国服务网络，以“网络内”的服务价格接受美国全国范围内医疗供应商的服务。UnitedHealthcare Passport，后者涵盖了会员在旅行时使用 HMO 网络的费用获得的某些服务。

POS计划与HMO计划比较类似，区别在于它的灵活性更强，会员也可以考虑使用规定的医疗服务网络之外的医疗服务提供方，但是费用相对也会更高。

联合健康的PPO计划不会要求会员必须到医疗网络内的主要供应商处就诊，很多项目也可以用网络内医疗服务的价格使用UnitedHealthcare Medicare全国网络内的医生和医院资源。

个人按次付费计划没有设置医疗服务商网络限制，这也就意味着会员可以选择从任何医生、医院以及其他医疗机构处接受治疗、护理。如果计划中没有包含处方药保障，会员还可以选择独立的处方药保障计划作为补充。

特殊需求计划（SNPs）主要是满足客户牙科护理、视力保险、消费健康品等额外的需求。

经过20多年的业务积累，联合健康以老年人为中心的护理模式可以取得比传统医疗保险更低的医疗成本。在此服务过程中，联合健康还在不断关注家庭环境中可以利用的以及可以与数字化结合的因素，不断强化其产品和客户服务，使得会员的家庭也能成为一个有效的护理环境。

例如，联合健康有一套家访系统“HouseCalls”，客户可以给医护人员打电话预约时间，医护人员就会上门践行体检、预防性筛查、药物和健康档案检查等。这是对医生诊疗的补充，每次就诊时间大约为45分钟到1小时。2020年，联合健康的职业医师完成了170万次家访，发现了1080万个护理机会。2012年以来，HouseCalls系统累计在会员家中提供了超过600万次健康检查。

来源：保观制图

此外，联合健康还有面向复杂护理需求人群的Navigate4Me项目，于2017年推出，为他们提供医疗保健服务的点对点联系和直接支持。这些人可能面临糖尿病、充血性心力衰竭、多种慢性病、癌症等问题，而Navigate4Me可以支持全面的护理。有护士和专业的医疗服务导航员提供就诊过程中的相关支持，包括解答健康问题、解决理赔和账单问题、帮助患者服从个性化的护理计划、协调护理等。

在远程的应用方面，对于一些高危患者，UnitedHealthcare Medicare & Retirement使用专有的自动化病历软件和数字疗法进行远程监控，使护理团队能够及时跟踪和捕捉患者数据和治疗情况，创建一套跨越家庭、医院和疗养院护理设备的综合护理信息系统。联合健康还有专门的预测建模工具，有助于识别高风险人群，并使医疗服务方能够制定个性化的护理计划，帮助他们在正确的时间、正确的地点获得正确的护理。

以联合健康在纽约州推出的Medicare Advantage服务为例，它在该州有9款产品销售，各产品因为保障内容、对初级保健医生和专家的共付额、最高自付限额等的不同，每月保费从0美元到84美元不等。

在月保费84美元的计划中，主要保证内容包括牙科、听力支持、活动激励、最高35美元的胰岛素共付额等，会员可以使用联合健康全国的医疗服务网络，支付30美元的专家诊疗共付费用，自费上限为6700美元。

纽约州的健康计划之一

联合健康对参与Medicare Advantage计划的成员按人头收取固定的月度保费，这部分费用由CMS支付；某些情况下还需要会员单独承担一些保费。从CMS收到的保费金额的影响因素有会员居住的地理区域，年龄、性别等个人信息，以及个人的健康状况。Medicare Advantage 计划是结合了当地市场情况，同时考虑了消费者和医疗服务提供者的偏好、竞争对手的产品、联合健康的质量和成本、历史财务业绩以及每个地理区域的长期支付率前景等因素的情况下制定的。

截至2020年12月31日，联合健康通过其Medicare Advantage计划为570万人提供服务。

2）Medicare Part D

Medicare Part D是药物保障计划，UnitedHealthcare Medicare & Retirement通过其Medicare Advantage和单独的Medicare Part D计划向客户提供Medicare Part D保障。也就是说，客户可以通过两种途径获得，一种是参加Medicare Advantage计划（有90%的Medicare Advantage计划中包含了Medicare Part D），进而获得药物保障；另一种是单独购买Medicare Part D计划。

单独的Medicare Part D计划解决了人们对处方药承保范围的广泛需求，可以提供低成本的处方药选择。这项计划中的每个项目都涵盖了Medicare可以保障的大部分药物，并提供不同级别的承保范围，以满足Medicare会员的不同需求。

仍然以纽约州为例，联合健康在该州推出了3款Medicare Part D的产品，分别是AARP MedicareRx Walgreens计划、AARP MedicareRx Preferred计划以及AARP MedicareRx Saver Plus计划，每个计划内部又根据仿制药、品牌药与特殊药、是否为供应商网络的首选产品，将药品分为了5个层级。三个计划的保费因为药品范围、药品服务网络的差异、其中，AARP MedicareRx Walgreens是联合健康与连锁药店Walgreens合作推出的，保费水平也是最低的；AARP MedicareRx Preferred计划的保费水平最高，所有层级药物的免赔额都是0美元，还有联合健康药品福利板块OptumRx对部分药品的寄送等服务。

纽约州Medicare Part D

截至2020年12月31日，联合健康运营的Medicare Part D计划参与人数达到了920万，其中有400万人参加了单独的Medicare Part D计划（占比约43.5%），其余的520万人通过Medicare Advantage获得了保障。

从美国Medicare Part D的整体市场来看，2020年有4600万人参与了Medicare Part D计划，其中2020万人（44%）为单独购买，1930万人（41%）通过Medicare Advantage获得，还有15%的人通过团体健康计划获得（美国的平价医疗法案规定，2014年以后生效的个人或小团体健康计划必须将处方药承保服务作为一项基本保障）。

3）Medicare Supplement

Medicare Supplement计划主要是补充支付Medicare（Part A和Part B部分）中需要自费的费用，例如没有被覆盖的医生和门诊的诊疗费用、共同保险、共付额中的自费部分，它可以提供各种价位的Medicare Supplement产品。

UnitedHealthcare Medicare & Retirement非常重要的合作方是AARP。它成立于1958年，AARP是美国最大的非营利、无党派组织，致力于让50岁及以上的美国人有权选择他们的生活方式。同时，AARP也是华盛顿最有影响力的一个游说团体，拥有大量具有投票资格的成员。AARP以“出借”品牌和独家授权的方式向联合健康收取最高4.95%的佣金。自2010年以来，AARP累计从联合健康收了45亿美元的免税款项。2020年，AARP为联合健康带来了450万名客户。

UnitedHealthcare Medicare & Retirement相关的收入已经成了联合健康很重要的收入来源。2020 年，来自CMS的保费收入占联合健康集团总收入的36%，其中大部分来自UnitedHealthcare Medicare & Retirement。过去十年间，来自CMS的保费收入在总收入中的占比最低也达到了25%，最近5年更是一路上涨，占比达到了过去十年的最高水平。

UnitedHealthcare Community & State

UnitedHealthcare Community & State 致力于为州范围内的保障计划服务，以主要面向经济困难、医疗服务不足以及没有雇主资助的医疗保险福利的人群，同样也是按照参与计划的成员数量收取每月的保费。

UnitedHealthcare Community & State 的客户主要参与Medicaid计划，包括对贫困家庭的临时援助 (TANF)；儿童健康保险计划（CHIP）；双重资格特殊需求计划(DSNP)；长期服务和支这些健康计划和护理计划旨在满足其所服务人群的复杂需求。联合健康可以通过应用强大的数据分析和基于社区的协作对参股会员的健康状况、健康行为、长期护理服务以及社会服务进行综合管理。

来源：保观制图

UnitedHealthcare Community & State业务在各地利用联合健康积累的全国范围内的能力，支持有效的护理管理、强大的监管合作关系、更高的行政效率、不断改善的诊疗结果以及适应不断变化的国家和地方市场环境的能力。UnitedHealthcare Community & State可以协调家庭、医生、其他医疗保健服务供应商以及政府和社区机构之间的资源，以促进持续有效的护理，并按帮助解决影响人们健康状况和卫生系统使用的其他社会决定因素，如交通问题等。

UnitedHealthcare Community & State还在不断完善其临床模型，以提高服务质量和患者的临床体验，该模型使UnitedHealthcare Community & State能够快速确定从更高度协调的护理服务中受益最多的人，从而可以达到医疗资源更高效的使用。

截至2020年12月31日，UnitedHealthcare Community & State 参与了美国31 个州和哥伦比亚特区的项目，为660万人提供服务，其中包括位于16个州的在医疗平价法案框架下参与了Medicaid拓展项目的110多万人。

UnitedHealthcare Global

UnitedHealthcare Global是联合健康的全球业务板块，在2020年为 760 万人提供医疗和牙科福利，遍及美国以外的150多个国家/地区，其中，南美洲的巴西、智利、哥伦比亚和秘鲁。通常是每个会员每月支付保费。

UnitedHealthcare Global通过针对当地市场的健康保险计划、护理交付服务、健康福利计划以及风险解决方案，为跨国企业和当地企业、政府、保险公司和个人客户及其家庭提供服务。联合健康通过50多家医院以及大约 200 家门诊、移动诊所和手术中心在其主要市场向 UnitedHealthcare Global会员和其他医疗费用支付方服务的客户提供医疗保健服务。

2020年，在巴西市场，联合健康此前收购的Amil为340万人提供健康福利，为超过220万人提供牙科福利。医疗供应商Empresas Banmédica为智利、哥伦比亚和秘鲁的大约200万客户提供健康福利和医疗保健服务；还有Lusíadas Saúde通过自有的医院和门诊诊所网络为葡萄牙市场提供临床服务。

02

健康服务板块：Optum

Optum是联合健康旗下的健康服务业务板块，旨在实现医疗卫生系统现代化并改善整体人口健康状况。该部门服务于广泛的医疗保健市场，服务对象包括支付方、医疗供应商、企业雇主、政府、生命科学公司和消费者。

迄今为止，Optum服务了1.27亿个人用户、美国90%的医院、90%的财富100强企业、80%的健康保险公司、90家生命科学公司以及美国24个州和特区政府。

Optum服务的客户数据 来源：Optum官网

细分来看，Optum经营三个业务部门，包括OptumHealth、OptumInsight和OptumRx，主要业务方向如下：

• OptumHealth专注于医疗护理服务提供、健康管理、消费者参与以及健康金融服务；

• OptumInsight提供健康信息技术服务，医疗数据、分析、研究、咨询、技术和托管服务解决方案；

• OptumRx提供多元化的药品福利管理服务。

OptumHealth

OptumHealth提供健康和保健服务，通过搭建医疗保健平台满足9800万消费者的身体、情感和健康相关的财务需求，帮助患者解决复杂病症、慢性病，管理其健康行为，提供客户所在地的初级、专科、外科和紧急护理，并通过先进的按需数字医疗技术（例如远程医疗和远程患者监控、创新的医疗保健金融服务等）为消费者提供服务。

其中，Optum Care涵盖超过53,000名医生，在美国15个州提供涵盖初级保健、社区医疗服务、紧急护理、高级护理、专科护理以及针对Medicare Advantage用户的护理。例如，在亚利桑那州，Optum Care提供的初级保健服务包括专家、手术中心、紧急护理中心以及心理健康服务，用户可在医疗网络内，通过输入需要的服务、邮编和限制范围，选择合适的医疗服务供应商。

来源：Optum

OptumHealth让医疗服务供应商从传统的按服务收费模式过渡到基于绩效的交付模式。通过建立战略伙伴关系，OptumHealth帮助医疗服务供应商采用新的方法和技术来进行协调护理，从而更全面地为患者提供服务。

在金融服务方面，其Optum Financial是健康账户和支付解决方案的领导者，利用数字化平台、高级分析和专有技术帮助个人和机构更好地管理医疗费用。它的主要产品包括：

1）健康账户--旗下的Optum Bank是美国排名第一的健康储蓄账户(HSA)提供商，为数百万人提供HSA、FSA和HRA等各类健康储蓄账户，并帮助他们规划医疗费用；

2）支付解决方案--致力于让支付医疗费用的过程变得简单、实惠且流畅，因此个人和机构可以将更多资源用于重要的事情；

3）专业支持--Optum Financial有经验丰富的健康和金融专业人员，且是该领域的技术领导者，2020年期间，Optum Financial处理了1780亿美元的数字化医疗费用支付。

Optum Financial旗下的Optum Bank于2003年7月21日在犹他州盐湖城开始运营，目前管理着超过800万个会员账户和176亿美元的资产。

以Optum Bank的HSA账户账户为例，该账户享有三税优惠：提取符合条件的医疗费用免征所得税；所有对HSA的供款都是免税的；所有源于存款的利息收入和投资增长都是免税的。客户可以通过以下几种方式使用HSA账户里的资金：通过包含在账户中的借记卡、纸质支票、账单支付以及自费等方式支出，并通过账户进行报销。Optum Bank 最近还推出了一家仅销售符合HSA标准的产品的在线商店。

Optum Bank的线上商店

对于Optum Bank的非投资基金，用户将获得分级利率的利息。对于投资的部分，Charles Schwab会提供自营经纪服务。 但是在开始投资之前，用户的账户余额必须至少有1000美元，之后可以投资各种各样的共同基金和其他基金。此外，用户也可以通过Betterment自动选择数字化管理的投资组合。

OptumHealth的客户包括各种规模的企业、医疗服务支付方（如各种健康计划、TPA、保险销售中介等），以及各类政府机构（如美国卫生与公众服务部、退伍军人事务部、国防部等）。这部分业务的收入来自保费、提供产品和服务管理而得到的服务费、向患者提供医疗服务收取的费用以及金融服务的管理费和投资收益。

OptumInsight

OptumInsight是联合健康的信息系统与技术板块，它汇集了先进的分析技术和医疗保健专业知识，提供集成服务和解决方案，可以对来自内外部的健康险相关数据管理和分析，提供临床表现和质量改进、医疗机构收入管理、成本控制、合规等方便的技术解决方案。

OptumInsight的主要客户包括卫生系统、健康计划、州政府和生命科学公司，通过信息系统等产品帮助他们提高绩效，降低成本，满足合规性要求，并对其核心操作系统进行现代化改造，从而满足卫生系统不断变化的需求。

来源：保观制图

1）卫生系统。OptumInsight帮助医院、医生和其他医疗服务供应商提高收入和增长，让他们能够通过技术和服务更好地协调护理并降低管理成本，从而改善人口健康管理、患者参与、收入周期管理和战略增长计划。

2）健康计划。OptumInsight通过主动分析、全面的支付组合来帮助健康计划改善财务绩效，强化医疗服务结果，让他们能够应对由雇主与政府支持的保险范围的变化、对福利计划的需求变化以及利用新技术降低产品复杂性的需求。

OptumInsight提供给健康计划供应商的解决方案包括理赔和支付准确性、风险管理和质量监控、数据和分析赋能、精算咨询、自动医疗保健索赔触发和通知、生物识别筛查解决方案、护理协调、临床病例管理、病例筛查、专业药物解决方案以及代位求偿等。

以自动医疗保健索赔触发和通知这一解决方案为例，它包括了三个功能：

A、创建自定义审计逻辑--这一索赔编辑系统不仅仅是一个拆分和编辑工具，还允许用户创建审计逻辑来实施独特的业务或行政流程；

B、自动审查理赔的准确性--通过针对包含数百万政府和行业规则、法规和政策的庞大数据库测试数据来发现错误、遗漏和有问题的编码；

C、解决资源和及时性问题--OptumInsight的索赔编辑系统为用户提供与专家的连接，可以帮助客户解决资源和及时性问题。

再如，病历筛查解决方案的功能主要有以下几项。

第一，利用密切的健康计划供应商关系有效地最大化数据检索，因为Optum与美国全国7万个健康计划供应商团体有密切的合作关系，建立起了一个内部网络，这种紧密的联系最大限度地减少了健康计划之间的消耗，有助于实现一致的高记录检索率。

第二，它将准确性作为提取数据的一部分，努力收集准确且符合审计师期望的数据，并将这种标准延伸到创建审计报告上，在审计过程中支持每份医疗记录。

来源：Optum官网

此外，病历筛查解决方案还可以将临床观点应用于第一次和第二次审查。Optum建立了美国注册护士审查记录，从而建立了有助于改善治疗结果的关键临床联系。之后，Optum会通过严格的内部质量保证流程对记录进行第二次审查，其中，内部审计师（所有临床医生）会通读100%的合规和排除记录以及75%的不合规记录。

体现在数据上，这一解决方案的提取准确度达到99.61%，2016年检索了300多万条医疗记录，在全美范围内建立了30多万家医疗供应商联系，其提交给美国国家质量保证委员会审计的文件通过率达到100%。

3）州政府。Optum提供给州政府的解决方案包括分析、Medicaid管理、行为健康服务、资格和决策、公共卫生解决方案以及药房护理服务。

来源：Optum官网

在“分析”解决方案中，OptumInsight提供了健康和公共服务性能分析、保单研究、分析和咨询、Medicaid完整性解决方案以及欺诈和滥用检测系统。

其中，健康与公共服务性能分析(OPA for HHS)将HHS（卫生与公众服务部）的数据整合在一起，以提供完整、准确的个人和企业的整体画像，进而揭示改进质量和提高效率的机会。这也使得政府部门能够更好地了解其人口和服务网络情况，并通过全面的分析和报告解决方案，提高预测能力。

来源：Optum官网

其工作流程如下：将多个跨HHS的数据资产进行集成、清理、验证和充实；数据集与管理数据、预测分析和Optum HHS特定经验相接合；形成关于个人和企业的综合图景，允许各个级别的用户访问数据，从而获得深入了解，带来提高效率、改善绩效的机会。

健康和公共服务（HHS）性能分析供应商页面

来源：Optum

在帮助政府反欺诈方面，Optum 的欺诈和滥用检测系统（FADS）提供了一套识别组件，帮助Medicaid检测因欺诈、浪费和滥用 (FWA) 产生的超额支付。这一组件可对按服务收费 (FFS) 和通过管理式医疗计划提供的数据进行分析，具体包括对等组分析、重点分析、供应商活动峰值检测、长期护理审查、高价会员、浏览和搜索索赔、案件追踪以及检测多付。

在这些功能中，对等组分析功能，Optum 的监控和使用审查子系统提供了一个用户友好的界面，让用户可以创建有意义的自定义统计分析，有助于发现定义的对等组内的异常行为； 重点分析则通过强大的数据挖掘解决方案，使用高级逻辑算法来执行索赔行为的比较，从而识别潜在的欺诈或滥用医疗服务的行为。

4）生命科学公司。OptumInsight将数据和分析专业知识与全面的技术和医疗保健知识相结合，帮助生命科学公司采用更全面的方法，推进治疗并改善临床结果。

目前OptumInsight服务于美国90%的医院和超过10万名医生。可以看到，它的主要产品其实都是围绕健康数据集分析展开，而数据的基础还是在于联合健康庞大的客户数量。

OptumRx

OptumRx负责联合健康的药品福利管理业务（PBM），建立了一个涵盖67,000多家零售药店、多个送货上门、专科和社区健康药店的网络。

OptumRx通过这一网络以及居家和药房输液服务，提供全方位的药房护理服务。

具体来看，OptumRx提供药物管理、用量管理、质量保证、依从性和咨询计划，帮助客户以适当的临床方式管理整体药物和医疗成本，旨在实现更好的健康结果，并帮助克服影响会员健康、客户药物和医疗支出、药物使用不当及不依从的事件。OptumRx的药房护理服务全面整合了人口统计、医学、实验室、制药和其他临床数据，并应用分析推动临床护理洞察力，以此来支持护理治疗和合规性，从而增强服务、提高临床质量和成本趋势管理。

除了一般药物外，OptumRx还提供特药服务，包含药房、输液服务、临床管理计划、实时支持等。其中，OptumRx的特药药房为BriovaRx，除了特药外，还包括客户教育、24/7支持系统和顾问服务。具体来看，功能包括：

A、BriovaLive视频咨询--会员会在邮箱中收到个性化视频，其中包含整个治疗过程中的信息、支持和鼓励，包括饮食、冥想和其他生活方式主题的指导以及其他接受过类似治疗的人的推荐。

B、BriovaCommunity --个性化视频，内容与上一条比较相似；

C、Briova Bundle --会员会收到一个健康包，里面装有必要的物品，例如冰袋、水瓶、医疗警报卡和日历，从而帮助他们按规定服药并控制副作用；

D、BriovaRx 24/7全天候护理 ：如果会员在管理副作用方面有任何疑问或需要帮助，可以随时与BriovaRx药剂师联系。

在这个网络中，可以提供输液服务的药房Optum Infusion Pharmacy拥有遍布全美的输液药剂师和护士，患者可在家中或位置便利的输液室中接受针对急性和慢性疾病的高质量、具有成本效益的输液治疗。其临床管理计划帮助患者更好地了解自己的医疗状况和治疗情况、相关副作用以及如何管理副作用的更多信息等。

OptumRx的客户包括健康福利供应商、大型国家雇主计划、工会和信托、采购联盟和政府等。2020年，OptumRx管理着1050亿美元的药品支出，其中包括460亿美元的特药支出。

上文也提及联合健康通过大量收购其他PBM业务来快速发展。我们整理了2012年以来OptumRx管理的药品支出规模变化，2015年的收购对业务的拉动可见一斑。

来源：联合健康财报/保观制图

了解了联合健康的业务及财务其概况，我们可以总结出一张联合健康的商业模式画布：

来源：保观制图

03

联合健康的医疗网络

联合健康经过几十年的发展，建立了一个庞大的医疗服务网络来为客户提供服务，这也是其核心资源之一。截至2020年12月31日，UnitedHealthcare的网络包括140万名医生和其他医疗保健专业人员以及6,500多家医院和其他设施。

来源：联合健康官网

我们可以将联合健康医疗服务网络内的医疗资源分为四大类：医生、药房、医疗集团和研究机构。

来源：保观制图

在每种供应商分类下，通常用户可以按照医疗计划类型进行选择，一般来说包括三种计划类型，分别是雇主和个人计划、Medicare以及Medicaid。以牙科分类下纽约的Medicare计划为例，又包括了无需转介的网络、国家Medicare网络、国家和联合健康的双网络以及纽约Community和Medicare计划双网络。

来源：联合健康官网

从更细的网络分类来看，联合健康针对不同健康计划、雇主和地区的要求，搭建了各种各样更垂直的医疗网络。其中一个例子是首选实验室网络（Preferred Lab Network），这一网络由目前签约的独立实验室医疗服务供应商组成，这些供应商在成本、数据、质量和服务方面都达到了更高的标准，并基于严格的申请和审查流程。

使用首选实验室网络的会员可以降低自付费用；体验更好的服务、更短的等待时间和更高的护理质量；更快地访问测试结果并在线安排会面；还可以通过线上的方式预约测试等。首选实验室网络对联合健康所有业务领域的所有成员开放，且不会影响成员对一般实验室服务的访问权限。

04

联合健康的科技布局

联合健康上市时将自己定义为一家技术公司，可见技术对于该公司而言的重要性。联合健康在技术领域的探索比较早，科技也逐渐成为支撑其业务发展的一个重要板块。

在1992年左右，联合健康推出了AI智能系统AdjudiPro，可自动化大部分索赔审查流程，节省了医生的时间和成本。其核心是一个嵌入式专家系统，包含处理联合医疗管理系统中55%医生索赔情况的逻辑。1995年，通过使用这一系统节省了将近2000万美元的费用。

2000年，联合健康推出网页myuhc.com，允许个人客户在线访问相关的健康信息，并利用互联网帮助简化和改善服务，包括查看患者的福利资格，提交和审查索赔。

发展到现在，联合健康依托Optum部门，推出了一系列技术支持的解决方案，涵盖用户体验、医院系统、数据分析等。

用户体验

早在2009年，联合健康与Cisco合作，建立了美国第一个远程医疗网络Connected Care，在患者无法亲临就诊的情况下，可以接触到医生和专家。Connected Care将音频和视频技术与健康资源相结合，极大地将医生的覆盖范围扩大到农村、城市和其他服务欠缺的地区。Connected Care 建立在一个开放网络上，该网络将多个供应商的技术与电子健康记录和其他IT平台集成。

而后，联合健康则通过其应用程序优化用户体验。这一应用程序为用户提供重要的健康信息，提供一个单一的来源来帮助维持和改善用户的健康，获得医疗服务，并最大限度地利用他们的健康福利。主要功能包括：全天候按需远程医疗服务、在智能手机上访问健康计划ID卡，并通过移动设备将其直接发送到计划参与者的医生办公室或医院、审查和管理处方药、基于质量和成本的护理对比，包括审查820项医疗服务信息的能力、在UnitedHealthcare网络中保存用户最喜爱的护理提供者、使用智能手机的GPS功能定位附近的医生、医院和急救中心，让消费者在外出时更容易找到医疗服务提供商以及查看有关可扣除和自付支出状态的信息，并检查健康报销、灵活支出和健康储蓄账户的账户余额。

其他远程医疗相关的产品包括Real Appeal、UnitedHealthcare Health Pregnancy以及Health Care Lane等。

Real Appeal是一个个性化的、互动的在线减肥项目，使用私人教练和网络电视节目激励人们减肥，变得活跃和更健康。 这项以证据为基础的计划以科学为基础，专注于持久的生活方式改变，最近的一项大规模索赔分析显示，用户参与这一项目后，医疗费用可减少16%。

UnitedHealthcare Health Pregnancy为孕妇提供重要的资源，包括以下功能：跟踪孕期体重和里程碑事件；设置服用维生素的提醒；了解医生的预约情况。作为其福利计划的一部分，雇主可以将UnitedHealthcare健康怀孕应用程序提供给员工，无需支付额外费用。

Health Care Lane最初是一个简化保险条款的交互式网站，能够解释“共付额”和“免赔额”之间的区别，最近已经变成了一个虚拟社区。用户可以在社区中活动，通过进入一系列业务收听视频教程，例如在UnitedHealthcare的个人会员网站上上课、了解医疗保健趋势或在健身中心了解健康计划。

与此同时，联合健康还通过与Salesforce平台的合作，推出了Service Cloud、Health Cloud以及Marketing Platform。Service Cloud旨在在降低医疗保健成本的同时建立忠诚度。使用 Service Cloud，客户代表可以在一个屏幕上查看所有相关会员信息，并且可以推荐有益于会员健康的护理计划。例如，当会员打电话询问常规索赔问题时，UnitedHealthcare 客户服务代表会知道该会员是谁，并提供个性化服务。

Marketing Cloud 则能够带来完整的健康之旅。UnitedHealthcare凭借完整和互联的信息，使用 Marketing Cloud在每个接触点创建个性化的一对一会员体验，涵盖获取到护理协调和持续参与。此外，UnitedHealthcare还使用 Marketing Cloud通过跨多种通信渠道（包括电子邮件和文本）、量身定制的健康旅程来帮助用户保持健康。

体现在具体的数据上，UnitedHealthcare在2020年促成了超过3300万次远程医疗访问，高于2019年的120万次，同比增长2500%。Optum Care诊所在2019年的远程医疗访问不到1,000次，而在2020年的最后九个月增加到接近150万次。虚拟访问涵盖所有年龄段，平均个人年龄为 55-63岁。

来源：保观制图

医院系统

在利用技术不断完善远程医疗、提升用户体验的同时，联合健康在医院系统方面的举措也一直在推进。今年8月，该公司最近宣布将以近80亿美元的价格收购 Change Healthcare。这笔交易将Change Healthcare与UnitedHealth的OptumInsight部门结合起来，为医疗保健行业提供软件、数据分析、技术和其他服务。此次合并将有助于简化围绕医疗保健的服务，从而改善健康结果并降低成本。

其他针对医院系统的解决方案包括PreCheck MyScript、Optum360等。其中，PreCheck MyScript是一个数字程序和移动应用程序，可让医生更快地开具和更新处方。这项技术让医生能够实时查看精确的处方成本，并在离开检查室之前获得预先授权，因为这一平台直接集成到医生现有的电子医疗记录平台。通过PreCheck MyScript，医生和工作人员可以通过OptumRx实时查询UnitedHealthcare成员的处方覆盖范围和价格；获取低成本处方替代信息；查看哪些药物目前需要事先授权、未被保险覆盖以及请求实时预授权。 通过该平台，超过30%的预先授权是通过电子方式发起的。

来源：联合健康官网

Optum360则创建了一个清晰、一致的金融生态系统，将技术、方法论和专业知识相结合，帮助付款人和提供者进行协作。这一平台流畅、透明的收入周期能力加强并维持了付款人和供应商的关系，具体包括患者财务体验、文件和编码准确性、索赔完整性和处理以及拒赔管理。

例如，在文件和编码方面，其编码和CDI解决方案利用获得专利的自然语言处理 (NLP) ，可以阅读和理解临床文档，从而识别关键事实、分配代码并识别潜在的差距和质量事件。其自动化、持续的审查能够让文档改进与护理同时进行。

体现在数据方面，美国80%的亿元至少一种Optum360收入管理解决方案，且后者每年管理的账单金额达到650亿美元。

医疗数据分析

谈到医疗保健的数字化，医疗数据是绕不开的一个重点，联合健康也意识到了这些数据的潜力，在这方面发力。

在2018年，United Healthcare联合另外两家健康险公司Humana、Multiplan和Optum以及医疗信息技术供应商Quest Diagnostics，推出了合作试点项目，将应用区块链技术提高数据质量，并降低与保险公司获取最新医疗保健提供者人口统计数据相关的管理成本。

从具体产品来看，联合健康使用来自3000万会员的理赔数据开发了一个技术平台eSync，为公司提供前所未有的健康问题分析能力。

UnitedHealthcare利用这些能力确定最佳临床实践，并将其推广到提供者网络，致力于努力改善医疗结果并减少浪费。

eSync技术平台能够同步多个来源的医疗保健管理数据，从而开发洞察力和有针对性的个性化护理方法。具体来看，eSync允许UnitedHealthcare监控和衡量每个成员和提供者互动的结果，包括医疗和药房索赔以及个人健康评估。此外，这一平台允许UnitedHealthcare研究高风险和潜在高风险成员的行为，为他们提供个性化信息，帮助他们在出现重大健康问题之前做出更明智的决定，从而极大地帮助个人应对慢性健康状况带来的日常挑战。

小结：

了解了联合健康的业务板块，我们可以将整个系统内的流程做如下梳理。

来源：保观制图

它所代表的管理式医疗实际上就是追求高性价比的医疗服务，在一定的费用约束下提供尽可能高质量的服务。

从联合健康的实践来看，在保险产品端，它针对不同的人群和医疗需求提供了丰富医疗产品，积累了大量各种类型的客户。在医疗供应端，联合健康除了增加医疗服务供应商的数量外，也在不断做深，从收购肾脏护理服务商等动作中也可以看出其医疗颗粒度有多细。在费用端，一方面，联合健康依靠用户数量优势、服务网络优势增加了对上游的议价权，努力压低成本；另一方面，也通过监督医疗行为、反欺诈等降低损失，这套技术不仅供内部使用，也输出给了外部的政府、医院、生物公司等需求方。而技术的基础又来自联合健康在为客户提供保障服务过程中积累的数据，这是被证实的可成立的模式。

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联合健康财务分析

联合健康让很多企业非常佩服的一点就是，作为一家成立四十多年的老牌健康险公司，在美国这个竞争如此激烈的市场上，无论是股价还是业绩，都走出了一条称得上漂亮的曲线。联合健康万亿人民币的背后是业绩的支撑，从2011年到2020年，联合健康管理的医疗保健支出规模从1350亿美元增长到了2500亿美元。

来源：联合健康财报/保观制图

接下来我们通过过去5~10年联合健康的财务数据看看这家巨头究竟表现如何。

01

收入及收入结构、客户数量

从2011年到2020年，联合健康集团的总收入从1018.62亿美元增长到了2571.41亿元，翻了一倍多，平均年复合增长率达到了10.84%。

来源：联合健康财报/保观制图

通过上图可以看出，联合健康在2015年...