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分娩常伴随巨大的生理学疼痛,硬膜外分娩镇痛期间会发生产间发热

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导语:分娩作为绝大多数女性所需经历的自然生理过程,伴随着巨大的生理学疼痛,其可能与分娩过程中宫颈受胎儿压迫、宫缩等因素相关,进而导致产妇面临巨大的身心痛苦,严重者甚至可造成胎儿宫内缺氧与母体酸中毒等症状。在产妇正常分娩的过程中,产妇的疼痛、子宫收缩以及肌肉运动等均可产生大量热量,流汗后汗液的蒸发及通气可以散发热量。


一、孕妇对疼痛感知受多种因素共同影响,产妇待产过程受多种因素影响

1、分娩产程

自然分娩一般分为三个过程,即第一产程、第二产程及第三产程。一般产妇的疼痛主要出现在第一产程及第二产程中。孕妇对疼痛的感知受多种因素共同影响,例如胎位、会阴阴道条件、子宫收缩的强度、疼痛阈值和疲劳程度等物理及生物化学因素。

第一产程中宫颈扩张的物理刺激和子宫平滑肌收缩和痉,可导致宫颈和子宫局部血供减少,进而导致氧含量下降,并产生大量的低氧代谢产物。这些低氧代谢产物,对生殖系统的神经末梢产生刺激信号,经过传入神经、脊神经,最后上传至大脑,痛觉由此产生,并辐射至腰部、臀部以及腹部。

二产程的疼痛还包括胎头对会阴软组织、盆底以及腹腔脏器如直肠的挤压和扩张,这些挤压使得内脏和躯体神经末梢形成刺激信号,经骶神经的传导上传到中枢神经系统,形成疼痛的感觉。在经过第一产程和第二产程的剧烈疼痛后,胎盘剥离的第三产程对于产妇所带来的疼痛使机体产生的反应微乎其微


同时,心理因素在产妇分娩过程中也会产生重要作用。产妇待产的过程是需要产妇单独在产房等待的,离开了熟悉的环境与亲人,还要面对陌生的医护人员和其他产妇疼痛时带来的撕心裂肺的声音,会不受控制地产生焦虑、紧张以及对分娩产生恐惧的心理,机体内的儿茶酚胺、皮质醇及促肾上腺皮质激素的含量随着交感-肾上腺髓质系统的兴奋而大幅度增多。

皮肤血管及腹腔内各种脏器的小血管也因为α受体的兴奋而收缩,收缩后的血管内的血容量降低,微循环也因此缺血缺氧,大量低氧代谢产物积聚,疼痛加重。另外,受教育水平,夫妻感情、经济条件等因素也是孕妇对疼痛的感知中不可忽视的重要因素。

2、分娩镇痛的影响

分娩疼痛伴随着很多不良影响。首先,疼痛是产妇由于疼痛、紧张等原因不受自身控制的深快呼吸,孕妇发生呼吸性碱中毒的可能性大大提高。其次,分娩疼痛使产妇产生的紧张情绪可诱导交感-上腺髓质系统兴奋,向血液中释放了大量的儿茶酚胺,容易产生多种疾病。

去甲肾上腺素可兴奋α受体,收缩全身除冠状血管外的小动脉与小静脉,增高了外周的阻力,导致血压增高,容易引起子痫,对母婴产生不利影响。肾上腺素可兴奋心脏血管β1受体,增加了心肌氧气消耗,导致心律失常、心梗或其他疾病。


兴奋血管平滑肌β2受体,使动静脉短路开放,血液绕过真毛细血管网直接进入微静脉,影响低氧静脉血的动脉化,使动脉氧分压降低,易导致孕妇及胎儿缺氧。产后抑郁症与产时疼痛有着不可分离的关系。

研究发现在孕妇分娩过程中的经历的剧烈疼痛会使孕妇产生不可磨灭的心理障碍。接受分娩镇痛的产妇产后抑郁症的发生率要明显低于未接受分娩镇痛的产妇。上述研究表明,分娩疼痛是可使产妇发生产后抑郁症,而分娩镇痛可使产妇疼痛减轻进而使产后抑郁症发生率下降。

3、分娩镇痛的治疗

分娩镇痛技术经过了长达一百多年的不断发,临床当中出现了越来越多的分娩镇痛方式,主要分为非药物性分娩镇痛及药物性分娩镇痛,非药物性分娩镇痛主要有催眠、瑜伽、分娩球、按摩放松技术、中医针灸、经皮电刺激以及水疗等,药物性分娩镇痛主要有入分镇痛法、椎管内分娩镇痛及静脉分娩镇痛法。

1979年的首届欧洲产科会议上指出,分娩镇痛最有效的且被认可的方法是硬膜外阻滞。在国内外,椎管内阻滞镇痛被认为是应用最广泛、镇痛效果最好的药物镇痛方法,其对产妇的镇痛有效率高达95%以上。


硬膜外分娩镇痛最大的优点就是镇痛效果好,对于分娩疼痛耐受能力差的产妇效果更佳,在产妇清醒的时候,对运动神经的阻滞基本为零,并可作用于产妇分娩的整个过程。并且产妇可进食进水,也可下床走动,在产程进展不顺利需急诊剖宫产终止妊娠的时候,可直接行椎管内麻醉,为确保母婴妊娠结局的安全提供了保障。

目前,西方很多国家有85%以上的产妇接受了分娩镇痛,而剖宫产率却在20%以下,我国前些年,只有不到1%的产妇接受了分娩镇痛,与此同时伴随着高50%以上的剖宫产率。随着我国近些年对分娩镇痛的大力推广,我国的分娩镇痛率逐年升高,但分娩镇痛所可能产生的副作用一直是广大产妇及家属所担心的。

有研究表明,接受硬膜外分娩镇痛及未接受分娩镇痛的产妇相比较,两组产妇的第一产程无明显差异,而接受分娩镇痛的产妇的第二产却延长13.66min。除了第二产程的延长,催产素的使用率也有所增加,但剖宫产率却降低了。研究表明,接受分娩镇痛对于胎儿的远期预后、新生儿窒息的发生率及Apgar评分均未产生不良影响。

二、硬膜外分娩镇痛的产妇的体温会稍有上升,目前发热机制尚不能明确

Fusi等第一次报道了接受硬膜外分娩镇痛的产妇的体温会稍有上升,阵痛时间超过4小时并且产程长的产妇体温上升约有0.58,但未出现体温超过38℃的明显发热,也并没有产生不良妊娠结局,他提出,分娩镇痛引起的体温上可能并非是与感染相关,可能是药物引起体温调节系统紊乱和血管改变等多种因素共同作用的结果。


目前,许多研究发现,接受硬膜外分娩镇痛的产妇相比于未接受分娩镇痛的产妇的体温有明显上升的趋势。目前硬膜外分娩镇痛期间发生产间发热的机制尚不能明确,目前最可能的原因包括:母体体温调节的紊乱、炎症反应及分娩镇痛药物的作用。

其中炎症反应包括感染性因素及非感染性因素,目前非感染性因素是国内外学者普遍认为分娩镇痛产妇产间发热的主要原因。接受硬膜外分娩镇痛是否会发生产间发热受诸多影响因素的影响。

如:BMI、羊水污染、破膜至胎儿娩出时间、分娩镇痛时间及阴道检查次数等,如何控制这些影响因素,对于控制分娩镇痛过程中的产妇发热,进而控制产妇剖宫产率是所有产科医生所面临的共同难题。


结语综上所述,硬膜外分娩镇痛引起的产间发热是由多种因素共同作用引起的,我们应该在孕妇产前及产时及时减少或避免这些相关因素以减少产间发热的发生率。当助产士及产科医生发现产妇体温升高时,应及时完善相关检查以及更加密切地监测其体温,如无感染指标且母体状况及胎儿胎心均在正常范围内,可给予加强观察,增加试产时间,不应因体温的升高而直接行剖宫产术终止妊娠。

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