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哪怕只有一点点异常，也需要医生有“死磕到底”的精神。
门诊故事
在一个平常的工作日，一位孩子妈妈来找我开肝功能化验单，她告诉我：“孩子上次入园体检，有个检查指标比正常值高一点点，幼儿园老师要求复查。”
我打开了孩子二十多天前的检验记录，当时孩子检查了肝功四项：天冬氨酸氨基转移酶（AST）：41 IU/L（参考范围：15-40） ，另外三项：丙氨酸氨基转移酶、总蛋白、白蛋白都是正常的。
我边给家长开复查的化验单，边心想：“AST数值就高那么一点点，临床意义真不大，幼儿园老师也真够较劲的，非得看到正常结果才罢休。”
虽然心里这么想，但出于认真负责的职业习惯，我把化验单交给孩子妈妈的时候，不忘叮嘱：“复查的化验结果出来后您拿过来找医生看一下，如果您没有时间来医院，您就把结果上传到我的网上诊室，我抽空帮您看一下哈。”
1天后，家长上传了复查的肝功四项化验结果，AST：45 IU/L，其余三项仍然是正常的。
看到这次化验结果，我开始觉得有点不对劲，AST总是偏高一点，但谷丙转氨酶 （ALT） 是正常的，很可能不是肝功能异常，孩子是否存在心肌受损？我叮嘱家长赶紧带孩子来医院复诊，打算给孩子检查一下心肌酶谱，家长痛快地答应了。
知识链接：AST又称为谷草转氨酶，主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。正常时血清中的AST含量较低，但相应细胞受损时，细胞膜通透性增加，胞浆内的AST释放入血，故其血清浓度可升高，临床一般常作为心肌梗死和心肌炎的辅助检查指标。
次日，家长带孩子来医院，我仔细询问了孩子的情况，孩子近三周内有过上呼吸道感染，但最近没有不适的表现，吃和玩都是正常的。在孩子之后的查体中，也没有异常发现。我随后安排了孩子抽血检查了心肌酶谱和心梗三项。
中午化验室医生火急火燎地打电话到护士站汇报危急值：肌酸激酶同工酶（CK-MB）异常增高。再仔细看他的化验单，发现心肌酶谱都是普遍升高的，看来孩子确实有心肌损伤。
接下来我们安排孩子做了心电图及心脏超声检查。 最后综合各项结果，孩子虽然心肌有损伤，好在并没有达到心肌炎临床诊断标准，于是我开了营养心肌的药物让其带回家口服，并叮嘱家长一些注意事项，嘱其定期来院复查，病情有变化时随时就诊。
心肌酶谱中的那些酶
心肌酶谱中最有诊断价值的一项指标是肌酸激酶同工酶（CK-MB），因为它主要来自于损伤的心肌细胞，具有心肌特异性。
心肌损伤时会同时释放其他多种酶，包括乳酸脱氢酶 （LDH） 、α-羟丁酸脱氢酶 （α-HBDH） 、肌酸激酶 （CK） 、AST。因此，如果只有CK-MB升高而不伴其他酶的升高，不一定有心肌损伤和心肌炎；反之，只有其他酶的升高，而CK-MB正常就更不支持心肌炎，因为这些酶还可来源于骨骼肌和肝脏等许多其他组织。
不同指标的小知识： CK、CK-MB升高时间早，而持续时间短，因此是心肌受损的早期诊断指标。另外，CK-MB（质量）检测较CK-MB（活性）更为准确，目前大多数三级医院都已经开展了这个检测项目，对于CK-MB轻度增高的患儿，可以联合CK-MB（质量）及肌钙蛋白（cTnI）检测来协助诊断。 LDH是一种非特异性心肌酶，也存在于肝脏、骨骼肌、红细胞等组织细胞的胞浆和线粒体中，而α-HBDH主要来源于心肌，它们分子量较大，当心肌受损时，升高可持续2周甚至更长时间。因此，对于就诊时间较晚、治疗时间长、临床体征和心电图表现不明显的患者，进行α-HBDH检测是十分必要的。
目前临床使用的心肌酶参考值为成人标准，而资料显示儿童的心肌酶水平高于成人。心肌酶的升高与多种原因有关，不仅器质性病变会引起升高，运动、紧张等也会引起升高，但其比值不受此因素影响，当心肌出现损伤时，其比值存在一定的变化规律。
CK-MB/CK和α-HBDH/LDH可以作为儿童不受年龄、运动因素影响的指标。因此，有学者研究表明，在儿童心肌炎的诊断中，CK-MB/CK、α-HBDH/LDH和cTnI同时测定不失为良好的组合诊断指标。
心肌炎的诊断是临床难题
心肌炎在临床及病理学上被定义为病变范围主要限于心肌的炎症性疾病，由多种病原体 （病毒、细菌、螺旋体、原虫等） 、过敏或自身免疫疾病等引起。在心肌炎中，病毒性心肌炎最为常见，病原体包括肠道病毒 （特别是柯萨奇病毒B组） 、腺病毒、流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒及细小病毒B19等。
鉴于心肌炎的临床表现差异很大 （从无明显症状或有轻微临床症状到休克、心力衰竭、甚至猝死） ，而其病理诊断 （心内膜心肌活检） 在临床中应用并不广泛，心肌炎的诊断始终为临床难题。
▌心肌炎的临床诊断
（一）主要临床诊断依据
1.心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
2.心脏扩大。
3.血清心肌肌钙蛋白I或T （cTnI或cTnT） 或血清肌酸激酶同工酶 （CK-MB） 升高，伴动态变化。
4.显著心电图改变 （心电图或24 h动态心电图） 。
5.心脏磁共振成像 （CMR） 呈现典型心肌炎症表现。
（二）次要临床诊断依据
1.前驱感染史，如发病前1~3周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。
2.胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白、面色发灰、腹痛等症状 （至少2项） ，小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等。
3.血清乳酸脱氢酶 （LDH） 、α-羟丁酸脱氢酶 （α⁃HBDH） 或天冬氨酸转氨酶 （AST） 升高。
4.心电图轻度异常。
5.抗心肌抗体阳性。
（三）心肌炎临床诊断标准
1.心肌炎：符合心肌炎主要临床诊断依据≥3条，或主要临床诊断依据2条加次要临床诊断依据≥3条，并除外其他疾病，可以临床诊断心肌炎。
2.疑似心肌炎：符合心肌炎主要临床诊断依据2条，或主要临床诊断依据1条加次要临床诊断依据2条，或次要临床诊断依据≥3条，并除外其他疾病，可以临床诊断疑似心肌炎。
在诊断标准中，应除外的其他疾病包括：冠状动脉疾病、先天性心脏病、高原性心脏病以及代谢性疾病 （如甲状腺功能亢进症及其他遗传代谢病等） 、心肌病、先天性房室传导阻滞、先天性完全性右或左束支传导阻滞、离子通道病、直立不耐受、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变等。凡未达到诊断标准者，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。
临床启示：
1、对于化验结果的异常指标，哪怕只有一点点异常，也需要医生有“死磕到底”的精神，多去思考、琢磨、探究，才不至于漏诊、误诊；
2、在临床工作中，对病人一定要有负责到底的职业态度。如果当时没有留下联系方式给家长，家长可能并不会重视这个轻微异常的指标，就不会接受我的建议，带孩子来医院进一步检查治疗了。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会心血管学组,中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组,中华儿科杂志编辑委员会,中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会.儿童心肌炎诊断建议(2018年版)[J].中华儿科杂志,2019,57(2):87-89.
[2]刘雪芹.心肌酶升高与儿童心肌炎[J].人人健康,2016,(19):53.
[3]连文萍.心肌酶对心肌损伤性疾病的检测价值[J].中国伤残医学,2015,(24):87-88.
[4]林艳.心肌酶谱及其比值与肌钙蛋白定量测定对儿童病毒性心肌炎的诊断价值[J].检验医学与临床,2011,08(2):154-155.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：北京大学首钢医院儿科 吴珺
责任编辑：CiCi
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