原发性免疫性血小板减少症 (ITP） 是一种自身免疫性疾病，其特征是血小板破坏增加和血小板生成不足。皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白 (IVIg) 是一线治疗。大约三分之一的 ITP 患者未能达到恢复；此外，大多数对一线治疗有反应的患者会复发并需要进一步的二线治疗。然而，最佳的二线治疗仍不确定。该研究旨在比较全反式维甲酸 (ATRA) 加低剂量利妥昔单抗 (LD-RTX） 与 LD-RTX 单药治疗对皮质类固醇耐药或复发性免疫性血小板减少症 (ITP） 患者的疗效和安全性。
2021年10月19日，北京大学张晓辉团队在Blood（IF=22·11）在线发表题为“All-trans retinoic acid plus low-dose rituximab vs low-dose rituximab in corticosteroid-resistant or relapsed ITP”的研究论文，该研究招募的患者以 2:1 的比例随机分为 2 组：112 名患者接受 LD-RTX 加 ATRA，56 名患者接受 LD-RTX 单药治疗。总体反应 （OR），定义为在至少两次不同的场合（至少相隔 7 天）确认达到 ≥ 30 ×109/L 的血小板计数，在没有任何其他 ITP 特异性治疗的情况下至少使基线血小板计数增加一倍。LD-RTX 加 ATRA 组 (80%)的OR 比 LD-RTX 单药治疗组 (59%) 的患者更多，并且在入组后 1 年内没有出血（组间差异，0·22；95% CI，0·07 至 0·36）。持续反应 （SR），定义为血小板计数维持 > 30 x 109/L，无出血，并且在入组后 1 年内达到 OR 后连续 6 个月不需要任何其他 ITP 特异性治疗，联合治疗组 68 名 (61%） 患者和单药治疗组 23 名 (41%） 患者实现了这一目标（组间差异，0·20；95% CI，0·04 至 0·35）。联合组最常见的 2 个 AE 是皮肤干燥和头痛或头晕。
总之，该研究结果表明，ATRA 加 LD-RTX 显著增加了整体和持续的反应，表明对皮质类固醇耐药或复发的成人 ITP 是一种有希望的治疗选择。
原发性免疫性血小板减少症 (ITP） 是一种自身免疫性疾病，其特征是血小板破坏增加和血小板生成不足。皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白 (IVIg) 是一线治疗。大约三分之一的 ITP 患者未能达到恢复；此外，大多数对一线治疗有反应的患者会复发并需要进一步的二线治疗。然而，最佳的二线治疗仍不确定。
利妥昔单抗 （RTX），一种嵌合抗 CD20 单克隆抗体，可发挥其治疗效果通过 CD20 阳性 B 淋巴细胞的快速消耗和 T 细胞的调节，已经常用于 ITP 治疗。目前还没有 RTX 的金标准方案。已提出时间表，包括标准剂量 (SD)（每周 4 次给药 375 mg/m2）和低剂量 (LD)（每周 4 次给药 100 mg 平剂量）。先前使用 SD-RTX 的研究表明，总体反应 (OR) 接近 60%，持续反应 (SR) 为 30-40%。对 ITP 中 LD-RTX 的进行的荟萃分析显示具有可比性的 OR，与 SD-RTX 相比，LD-RTX 通常意味着显著减少支出（每 4 次输液疗程 10 000-40 000 美元）和更容易管理。这些优势表明 LD-RTX 可能是一种有希望的 ITP 治疗选择。然而，据报道，LD-RTX 单药治疗的中位反应时间 (TTR) 为 30 天，明显长于 SD-RTX（10·5 天）。
与 SD-RTX 相比，LD-RTX 的 SR 更低。此外，另一项研究报告称，对于皮质类固醇耐药或复发性 ITP 患者，在治疗 78 周内观察到 SD-RTX 和安慰剂在 OR 和治疗失败率方面没有差异，表明一般推荐使用不支持对皮质类固醇耐药或复发性 ITP 的 SD-RTX 单药治疗。根据 RTX 的药代动力学数据，增加剂量的 RTX 可能会保持浓度并延长 B 细胞的清除时间。额外剂量的 RTX被证明可以提高类风湿性关节炎和淋巴瘤治疗的疗效。
全反式视黄酸 (ATRA) 是维生素 A 的一种关键代谢物，参与细胞增殖和分化。ATRA 具有诱导巨核细胞 (MK) 分化的作用，之前进行了一项多中心随机试验，与达那唑单药治疗（200 mg 每天两次）相比，证明 ATRA（每天两次 10 毫克）和达那唑（每天两次 200 毫克）的组合实现了总体反应的改善（82%对比 44%；比值比 [OR] 5·95，95% CI 2·29-15·43）和 12 个月缓解（62% 对 25%；OR 4·94，95% CI 2·03-12·02）。
由于 RTX 和 ATRA 在治疗 ITP 方面具有不同的机制，LD-RTX（额外的 2 剂）和 ATRA 的组合可能基于针对血小板生成和破坏的“双击”机制协同工作，这可能会克服长 TTR 和提高LD-RTX的SR率。因此，该研究旨在确定 ATRA 加 LD-RTX 与 LD-RTX 单药治疗相比，对皮质类固醇耐药或复发性 ITP 患者的疗效和安全性。
该研究招募的患者以 2:1 的比例随机分为 2 组：112 名患者接受 LD-RTX 加 ATRA，56 名患者接受 LD-RTX 单药治疗。总体反应 （OR），定义为在至少两次不同的场合（至少相隔 7 天）确认达到 ≥ 30 ×109/L 的血小板计数，在没有任何其他 ITP 特异性治疗的情况下至少使基线血小板计数增加一倍。LD-RTX 加 ATRA 组 (80%)的OR 比 LD-RTX 单药治疗组 (59%) 的患者更多，并且在入组后 1 年内没有出血（组间差异，0·22；95% CI，0·07 至 0·36）。持续反应 （SR），定义为血小板计数维持 > 30 x 109/L，无出血，并且在入组后 1 年内达到 OR 后连续 6 个月不需要任何其他 ITP 特异性治疗，联合治疗组 68 名 (61%） 患者和单药治疗组 23 名 (41%） 患者实现了这一目标（组间差异，0·20；95% CI，0·04 至 0·35）。联合组最常见的 2 个 AE 是皮肤干燥和头痛或头晕。
总之，该研究结果表明，ATRA 加 LD-RTX 显著增加了整体和持续的反应，表明对皮质类固醇耐药或复发的成人 ITP 是一种有希望的治疗选择。
参考消息：
https://ashpublications.org/blood/article-abstract/doi/10.1182/blood.2021013393/477386/All-trans-retinoic-acid-plus-low-dose-rituximab-vs?redirectedFrom=fulltext
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