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骗保上千万,这些医院又想、又能、又敢

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一家医院,成立的初衷就是为了骗取医保资金,只有院长和副院长具有医师执业资格,其余全是现招的“壮丁”,成立市场部专门负责找病人、“拉人头”,职工每介绍一个病人提成300元;

通过“免费体检”的噱头把老人骗进医院,不管有病没病,都要办理住院……

医护分工明确,穿着白大褂的假医生们,负责伪造病历,虚开多开药品、空挂住院;护理部配合医生执行虚假医嘱,及时处理药品,把注射液倒进下水道;

假病情、假住院、假病历、假检查项目、假执行医嘱、假开药、假治疗——一家医院里,除了房子和病床,其余所有都是假的。院长像是带着一群员工在玩“角色扮演”,其真实目的在于打造一套全链条式的骗保方案。

这是10月8日公安部的新闻发布会上,一起离奇的医院骗保案件。最终,案件抓获犯罪嫌疑人47名,涉案金额高达1100万元。

这起明目张胆、又隐秘运作将近3年的骗保案,并非个例。

2020年国家医保局共针对62万家医药机构进行检查,存在问题的医药机构共40.07万家,比例高达65%,解除医保协议6008家,处罚5000多家,追回的基金数量达到223.11亿元。

这也意味着,在受检医药机构中,半数以上都经不起查。

如果把时间拉得更长,2018年~2020年,医保局等相关部门追回的医保基金已超过340亿元。

药店以外,中国的医院是骗保发生的重灾区。

多位接近国家医保局的医保监管专家向八点健闻表示,因医院是医疗服务发生的集中地,因此也是医保基金流动的集中地,“无论从涉案金额,还是案件数量,医院骗保都是主要渠道。”

单个医院骗保案的金额,往往从几百万~几千万不等,甚至超过很多医院一年的营业额。


梳理频发的骗保案中,我们试图寻找一些共性的答案:在中国,从几百万到几千万,为什么总有医院在骗保?在医疗机构中,行为隐蔽、配合默契的骗保全链条是怎么形成的?遏制屡屡骗保的行为,需要的是延长监查链条,还是提高惩罚?

“又想、又能、又敢”

“又想,又能,又敢。”一位长期关注医保问题的资深专家告诉八点健闻,这是现在中国医院骗保频发的原因。

“又想”的理由很直白——一部分是院长或医务人员的借用医保获取利益,另外一部分也不乏一些基层医院长期靠骗取医保资金维持运营。

一位北方某三甲医院的医保负责人告诉八点健闻,在七八年前,当地医疗机构骗取医保基金行为“司空见惯”,“越是看不了病的医院,就愿意去套取医保。”一些社区医院、二级医院常年收不到病人,把一些工伤患者、或患慢性病的老人的医保卡空挂床位、开药,套取医保资金,以此给医生发工资,当作维持医院运营的长久之计。

“用骗保养医院”的畸形模式,在医保局成立之前,成了一些医疗机构的“家常便饭”。

2018年4月,国家医保局成立之后,随着医保资金检查收紧,在当地空挂床位的医院行为有所收敛,该负责人介绍,“今年7月听闻抓了几个骗保人员,但很多曾进行骗保的医院停手后,也没听说再被查、被罚。”

前述专家告诉八点健闻:一些医院骗保,某种程度可能跟医院的经营状况有关系。有些医院因为经营状态不太好,为了生存,很容易动“歪脑筋”去骗取医保基金。

这也就回答了每次骗保案发生后,被经常被问的问题:老百姓的救命钱,究竟进了谁的口袋?以此能大致推断,一部分进了利益既得者的口袋,一部分进了医院的口袋。

“又能”,主要源于医疗服务行为本身的特殊性。

“除了空挂床位、造假病例这类极其严重的骗保案例,剩下的是一些司空见惯的骗保手段,比如说过度医疗,小病大治,这些行为很难界定。”前述专家称。

该专家认为,若客观看待,医疗服务本身是一项比较有争议的行为,其中所涉及的一些边界与合理性问题尚不明确,存在争议,也正是这部分尚且模糊的空间给了骗保者可乘之机。

以过度医疗为例,国务院基金监管条例明确提到“禁止过度医疗行为”,但在实际临床判断过程中,什么算过度医疗却难以判断,由此所涉的骗保行为就具有一定的隐蔽性,“不像在路上打劫、杀人放火那么容易一下就能辨别出。”这位专家如此解释。

另一个原因是:道德的约束机制,在医保基金使用方面没有得到很好的发挥。

在2021医保基金监管体系建设高峰论坛上,中国政法大学教授张卿指出:医生是这个世界上最聪明的群体之一,用道德来制约约束是最好的手段。但是从历史上来看,涉及到医保基金使用时,存在利益取向的问题,医生从道德的角度出发要帮助病人,那就很容易出现医保基金使用的不合规行为。

国家医保局成立前,针对骗保行为的严惩措施相对缺失,同时相关法律法规也不够详细——这是“敢骗保”的原因。

对此,张卿也认为,“涉及医保基金违法违规使用的医疗机构占比如此巨大,和以前的法律有很大关系。”在相关法规对具体某项操作解释不够详细时,很多人便按照惯例进行管理和操作,但相关行为其实是法律所不允许的。“所以,相关法规的实操性有待提高。”

“不敢、不能、不想”,路还有多远?

我国医疗保障基金制度建立以来,从1998年开始至今,已经发展了20多年。

到2020年底,我国基本医疗保险参保人数已达到 13.6 亿人,参保率稳定在 95%以上。中国建立起了世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网。

但在国家医保局成立之前,套用医保资金更像一个“所有人都可以钻的空子”,虽然知道违反规定,但上到医院,下到普通个人,骗保没有上升至违法犯罪的意识。

中国人民大学教授仇雨临曾表示,从医疗保障制度发展阶段性来看,第一阶段要建设制度、框架体系,如今第一阶段的任务业已完成。现在,整个医保制度进度到第二个发展阶段——高质量发展。这其中一个重要的任务,就是基金的安全可持续。

2021年5月1日,《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行,对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制等作出具体安排。

此项条例的出台很大程度上解决了“不能骗”的问题,从源头上让规定更为明晰,消灭了那些可以让骗保者藏身的模糊地带。

张卿指出,此项条例是我国在医保领域的第一个行政法规,建立起了医保基金使用的细化标准,简单来说,条例中既明确了医院与医疗机构要遵守何种规则,也明确了如何进行检查和处罚。

而骗保案究竟是如何被侦破与发现的?多位学者强调,这也值得深究。更多元、更主动、更持久的监管手段势必能对骗保者形成足够的威慑,让他们“不敢”对医保基金伸手。

“现阶段主要是两种重要手段。一个是举报制度建立,举报现在是很重要的一个发现骗保的手段。另一个是智能监控,这就是刚刚在全国结束的医保基金监管“两试点一示范”的主要成果——大数据监控。”前述长期关注医保问题的资深专家表示。

与此同时,相关专家也向八点健闻提出,进一步加大骗保行为处罚力度,或是有效遏制骗保行为的关键。

从国家医保局到地方,都有一个要求叫“不敢骗、不能骗、不想骗”。没能做到不敢骗,是不是处罚力度不足够?

根据目前国务院的条例,骗保后的罚款是2~5倍。有学者质疑,这是否足够?骗保的惩罚是否还不够?“针对骗保行为应设有’惩罚性赔偿’,提高惩罚性赔偿的倍数,也是国外实践过的有效方法。”

一位曾给国家医保局提过建议的专家告诉八点健闻,应当通过威慑性的政策,严打骗保。在医保监管的过程中,应当避免两种现象,一是全程无缝隙间断,二是大数据监管过多。“不要过度依靠这两个东西,而更多的应当是建立完善这种法律制度承接体系,要让这种制度有威慑力,让骗保不敢发生。”

骗保案之所以被老百姓们屡屡诟病,受到舆论关注,也源于即便没有骗保,公众对医保基金能否续存、医保基金池中“救命钱”是否充足,有长久的担忧。

社科院在《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》一文中分析,未来医保基金收入和支出都在持续上升,但支出上升更快。到2026年,收入线和支出线产生交叉,累积结存额将持续减少,到2034年,累积结存额将降到0以下,同时缺口逐年增加。

换句话说,大量出现的欺骗医保基金的行为若得不到有效遏制,便是给本就压力重重的医保基金平添更多的无效支出,累积结存额将以更快的速度见底。

如今,屡禁不止的骗保行为无疑让公众的这种担忧,变得更加沉重。

最新的一起引起轰动的骗保事件,发生山东菏泽单县,2000多名村民没病却在医保记录中患有“脑中风”,37000余条医保结算记录存在问题。

李琳|撰稿

徐卓君|责编

本文首发于微信公众号“八点健闻”(ID:HealthInsight)

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