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给9岁的女孩手术,还没开始,我的手就有些抖了…...

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撰文 | 谭先杰 北京协和医院妇产科医生

在刀尖即将碰到女孩柔滑细腻的皮肤时,我的心突然抽紧了一下,自己都感觉到握刀的手有些颤动。

这是很少出现的状况!

上一次我自己感觉到手有颤动是空腹喝了一杯超浓咖啡之后。

问题是,这次我没有喝咖啡。

难道真是老了,年龄问题!?

小荷(化名)是一个9岁的女孩,小学四年级学生,南方人。2周之前,小荷早上小便后发生腹痛,还伴有呕吐。父母以为是受凉了,不想耽误她学习,心想扛一扛也许能过去。第二天小荷还是说痛,去当地医院输了点液,之后腹痛缓解。 但是, 超声检查显示显示小荷的盆腔有一个实性肿物,直径6厘米多!

小荷父母很着急,五一假期中间就带着她来到北京。

我在门诊接诊小荷后,建议尽快给她进行腹腔镜检查。小女孩,尤其是青春期前的女孩的盆腔肿物要特别重视,警惕恶性肿瘤,如卵巢的恶性生殖细胞肿瘤。当然,也可能是良性的卵巢肿瘤扭转。

无论哪一种,都需要及时手术,现在一般推荐腹腔镜手术。

腹腔镜手术就是从肚脐处开一个1厘米长的切口,放入摄像镜头,将腹腔器官的影像显示在显示器上,然后在左右下腹部各切开一个0.5-1厘米长的切口,放入特殊器械进行操作。


小荷父母希望我给小荷做手术,这就让我为难了。

对于信任我的患者,我会根据我的临床经验,结合最新文献,尽我所能为患者提供合适的诊治方案,有时会建议手术。我通常建议患者回当地医院治疗,并推荐专业对口的大夫,一般不建议在我这里等候。

北京协和医院的规模排名远远不如声誉排名靠前,患者很多,但病房床位和手术资源都极其紧张,我能掌握的就更为有限,很难如患者所愿迅速安排手术。

我甚至这样打比方:患者像乘客,我像飞行员,开了住院条,就相当于我们一起登机滑行了,但何时能飞,不取决于我……

短期内在普通病房我真的很难给小荷排上手术。

我给医联体医院的妇产科主任打电话,询问他们医院的麻醉水平如何,对方回复没有问题,说他们医院同时是某知名神经外科医院和胸科医院的医联体医院,经常做开颅和开胸手术。

然而,我还是有些顾虑。

是的,如果成年人患了卵巢囊肿、子宫肌瘤或宫颈病变等良性疾病,我会前往手术。但小荷真的还小,一米三左右的个儿,体重也就40来斤。

正在犹豫踌躇的时候,小荷爸爸说,孩子除了医疗保险外,还有商业保险,可以到国际医疗部手术。

这出乎我的意料,也给我解了围……

周五小荷办理了住院,确定两天后手术。

周日我去术前访视,小荷安安静静地坐在桌子前画画。

我和小荷聊了聊学习,鼓励她别害怕。

小荷抬头看着我,似乎一点儿也不害怕。

然而,我却有些害怕。

我让值班医生给小荷约个超声检查。我担心术中没有盆腔肿物,开空了损失就大了。

超声复查显示盆腔包块仍然存在,提示可能是扭转的卵巢。

这当然是好消息!

如果是扭转的卵巢,手术中复位后,说不定能“起死回生”。

我叮嘱值班医生一定要让麻醉科大夫来看病人。

值班医生说,麻醉科大夫已经看过了。

是的,我多问了。

对于这样的“小”病人,麻醉科自然更为重视。

周一上午10点,手术室通知接病人。

去手术室的途中,我在电梯了遇到了小荷妈妈,眼睛红红的。

我安慰她包块多半不会是恶性,别太焦虑。

其实,我自己也有些焦虑。

3年之前,我给一名14岁的女孩做过手术,初二学生,罕见的卵巢恶性肿瘤,不到半年就走了。

3个月前,我给一名18岁的女孩做过手术,大一学生,同样的疾病,还在化疗......

事不过三!我真的希望。

走进手术室,小荷已经从平车挪到了手术台。

护士和麻醉医生正在做核对和准备工作。

小荷毕竟太小,有些紧张,差不多就要哭了。

输液的护士鼓励小荷,就疼一下下,像被蜜蜂扎一下。她还让小荷看墙上的显示器。

显示器上循环播放是各种色彩艳丽的卡通图片,非常漂亮。

小荷终于放松地笑了。


一切就绪,手术开始。

拿起手术刀,就出现了本文开头的一幕。

我没有喝咖啡,这也是我当天第一台手术,手部一点儿都不疲劳,怎么就开始抖了呢?

小时候我干过农活,臂力和握力很好,无论写字、倒立还是手术,都从劳动锻炼中受益,手部的稳定性不错。


难道是对手术没信心?

应该不是。手术不大,并不困难。

是因为小荷是个小孩子,而我自己也有小孩!

我不忍心在小荷的肚子上开刀,我不希望她像前两个女孩那样。当然,我也担心操作意外......

像小荷这样瘦小的小孩,手术风险的确比成人要大得多。

小荷太瘦了,不仅腰没有A4纸宽,厚度也就差不多一沓A4纸。从肚脐上可以清楚地看出腹主动脉搏动。

腹主动脉是人体最大的血管之一,其旁边还有更危险的下腔静脉,腹腔镜手术需要建立人工气腹(在腹腔内注入二氧化碳排开肠管,暴露手术部位)的气腹针和进入用于观察腹腔情况的套管的穿刺切口,就在血管的正上方。

对于特别瘦的人,这两根血管离前腹部切口的距离很近。而这两次穿刺都是凭感觉进行,是所谓的“盲穿”,之后的操作都是在直视下进行,相对安全。

我停了一下,吸了一口气,找回了感觉。

切开皮肤,平稳穿刺,两次突破感,气腹针穿刺成功!

但穿刺直径1cm的套管针时还是遇到了困难。小荷的腹部没有经过怀孕拉伸,腹壁很薄却很韧,需要使劲,却又不敢使劲。

这两步操作平时都是由助手完成,但这次,我越俎代庖了 。

不是对助手没有信心,而是对自己更有把握,就像自驾游时总喜欢抢方向盘一样。

检查发现小荷的右侧盆腔有一个包块,已经被大网膜粘连包裹。(大网膜即胃结肠韧带,是连接胃与横结肠的类似围裙状的结构,富含脂肪及血管,有观点认为主要用于保护胃肠道和储备能量)

分离粘连后显示果然是右侧卵巢肿物蒂扭转,扭了3圈,表面紫黑,已经坏死发炎,导致周围的大网膜粘连包裹。

卵巢囊肿蒂扭转为常见的妇科急腹症。约10%卵巢肿瘤并发扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。常在患者突然改变体位时,或妊娠期、产褥期子宫大小,位置改变时或者憋尿再排尿后发生蒂扭转。急性扭转后静脉回流受阻,瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血,致使瘤体迅速增大,后因动脉血流受阻,肿瘤发生坏死变为紫黑色,可破裂和继发感染。蒂扭转一经确诊,应尽快行手术。


切除已经扭转的肿物最安全,也最省事,但是小荷就失去了一个卵巢。

我们将扭转的卵巢复位,用热水浸泡观察一段时间,希望它的表面色泽能改善,这样就有可能被保留。

然而,奇迹没有出现。

助手依然不想放弃,说剔除之后剩下的卵巢没准儿色泽会恢复呢?!

由于包块的良恶性还不清楚。我们将一个特殊的塑料袋(标本袋)放入腹腔中,将肿物保护起来,切开肿物表面,尝试剔除肿物。

如果肿物里面流出油脂和毛发,那多半是成熟性囊性畸胎瘤。

遗憾的是,内容物是糟脆的组织。

应该是完全坏死的卵巢组织,但也可能是恶性生殖细胞肿瘤!

小荷的甲胎蛋白(注:血清中的一种物质)不高,说明至少不是最恶劣的内胚窦瘤,但有可能是未成熟畸胎瘤或者无性细胞瘤。

无论如何,剔除肿物留下卵巢是不可行的了。

十一

快速病理回报初步考虑肿物是坏死组织,暂时没有发现恶性细胞。

我们第一时间将结果告知了小荷妈妈。

小荷妈妈喜忧交加。

喜的是,目前看来,肿物不是恶性。

忧的是,孩子毕竟失去了一侧卵巢。

所幸,大自然为女性准备了一左一右两个卵巢。

十二

显而易见,手术本身并不复杂,是我内心比较复杂而已——不用说给小孩做手术,每次看见小孩进手术室,我就难受。

因为,我儿子一岁多的时候,就进了一回手术室。

那年大年三十的前一天,刚刚学会走路的儿子不小心摔了一跤,嘴扎到了路边的水泥刺上,将上唇及部分上颚劈成两半。

家人打车将儿子送来了医院。他裂开的上唇还有血迹,但已经不哭了,一直低头玩很小的那种弹力玩具车。

儿子被带进了手术室,最初能听见哭闹,后来就听不到了。

虽然我说缝好了就没事了,即使有疤痕,将来留胡子就没有关系了等等,实际上,我很担心。

会不会发生麻醉意外、心脑血管意外、术中出血、术后感染、伤口裂开……

在手术室门口等待的那一个小时,仿佛是一个世纪。既希望护士出来叫我,又害怕护士出来叫我......

儿子的伤口是美容缝合,愈合很好。

儿子长大了,说一点儿都记不得进手术室的事了,但我却一直记得,以至于后来遇到类似场景,我的心就有些哆嗦——孩子多遭罪,父母多揪心啊!

而给小孩子做手术,更是万万不能失手。

如履薄冰,如临深渊!

这,应该是我哆嗦的原因,的确也是年龄问题。

只不过,是小荷的年龄,不是我的年龄。


故事讲完了,作为妇科肿瘤医生,给有缘看见这篇小文的朋友几点建议:

第一, 如果你家孩子是女孩,在青春期之前或者青春期出现腹痛、呕吐,不要轻易认为是受凉或者吃东西不卫生,要第一时间去医院就诊。留给医生手术复位卵巢并保留卵巢的时间,通常不超过24小时。

第二, 如果你或者你的亲属诊断有不大不小、直径4、5厘米的卵巢囊肿,医生认为暂时不需要手术,或者由于医院床位紧张或自身工作学习原因,在等待手术,一旦发生剧烈腹痛,请尽快去医院急诊。

第三, 小女孩的妇科肿瘤建议不要找我诊治,我的神经不够大。北京协和医院妇科肿瘤中心有青少年妇科肿瘤专家,医院官网有介绍,名字我不便提供,因为我怕同事累吐血前揍我。

第四,顺便说一句,同事们的水平比其实我强得多,只是他们静水流深,不像我这样喜欢写出来分享而已。

最后,愿孩子们都健健康康,没有机会进入手术室,不要让我这样胆小的大叔哆嗦。

(写于手术当日,整理完成于第五届中国医学人文大会。将文稿发给小荷父母审阅,得到回复后发布)


来源:谭先杰医生

责编:田栋梁

校对:臧恒佳

制版:舒茜

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