医政解读丨三明医改经验从“注意推广”到“深入推广” 医改已进入深水区

三明医改经验最重要的是改革的决心和勇气，不回避矛盾，敢于触碰利益。

21世纪经济报道 朱萍 北京报道10月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布了《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》（下称《实施意见》）。此次面向全国深入推广“三明医改”经验，意味着中国医改已进入“深水区”。

“三明医改”最先进入全国视线是在2015年12月12日晚，央视《新闻联播》播报了一段关于三明医改的新闻，共计5分10秒，占整个节目时长的六分之一。

此后，业内也开始逐渐关注。2016年4月，在上海举办的一场有近2000人参与的医药行业峰会上，对政策敏锐的主办方抛出了“三明医改”话题，虽然当时很多人提到“医改难度”，但都一致认为未来“三明砍价模式”会扩散。

“砍价模式”是被俗称的“1.0版三明医改”模式，而所谓的“医改难度”，实际是这个过程中需要打破的固有利益冲突，正如《实施意见》第一条中就明确指出：三明医改经验最重要的是改革的决心和勇气，不回避矛盾，敢于触碰利益。

而历经几年的完善与发展，三明医改也变革成3.0版本，从“治已病”到“治未病” 。而三明医改中的“药品耗材联合阳光限价采购”“三医联动”“两票制”“目标年薪制”等多项经验均已上升到国家政策层面进行推进。

与此同时，国家推广力度也是与“三明医改”发展进程相匹配的。2017年，中央全面深化改革领导小组会议指出，三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广；到2019年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组：进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验》版本；此次对于三明医改措辞用了“深入推广”，这实际上也意味着“三明医改”模式越来越成熟。

从“注意推广”到“深入推广”

三明市之所以要进行医改，最直接原因是医保已经穿底。

2010年和2011年，三明医保基金缺口分别达1.43亿元和2.08亿元，其中2011年医保基金缺口占该市财政收入的14.42%。

2012年，时任三明市副市长的詹积富担当操盘手，率先从药价虚高、医疗反腐动刀，揭开了医改的序幕，通过重点监控、取消药品耗材加成、联合限价采购和“两票制”等举措，来斩断药商利益链、挤出药品耗材价格水分。

实行医改的2012年当年即扭亏为盈，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元，到2020年已累计结余6.9亿元。

在医改过程中，三明市“腾笼换鸟”，为后续改革腾出了空间。医药、医保、医疗“三医联动”改革推进，组建县乡村、人财物高度集中统一管理的总医院(医共体)，推进医保“打包支付”和按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革，改善医院收入结构和医务人员薪酬待遇等。

随着三明医改的不断深入，其模式也得到了认可。另据媒体报道称，从2013年至2019年，全国各地共有1300多批次、近2万人次赴三明学习交流医改经验。

2017年3月，中央全面深化改革领导小组会议指出，三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。

2019年11月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组下发关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知（国医改发〔2019〕2号）。

2021年2月9日，国务院医改领导小组秘书处认定福建省三明市为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地。为进一步规范基地建设和管理，2021年6月25日制定了《全国深化医药卫生体制改革经验推广基地管理办法（试行）》。

2021年10月15日，为进一步深入推广三明医改经验，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发关于《深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》，在肯定三明医改经验的同时，针对深入推广三明医改经验、试点推动重点改革持续深化以及加强组织实施等三个方面提出了23条意见，涉及医疗服务价格、公立医院薪酬制度改革、深化医保支付方式改革等多个方面。

从“注意推广”，到“进一步推广”，再到“深入推广”，这种表述变化的背后，实则反映的是我国新一轮医改不断深入的过程。此次发文全面“深入推广”三明经验，意味着中国医改进入了“深水区”，要开始啃“硬骨头”，无论是医保支付、医疗服务价格还是薪酬制度等都到了必须深化改革时机。

按照三明经验，砍药价为优化医疗服务价格腾出了空间，其中80%用于调整医疗服务价格，后实行“全员目标薪酬制”。

此次《实施意见》也指出，按照腾空间、调结构、保衔接的路径，规范诊疗行为，降低药品耗材等费用，合理调整医疗服务价格，推进薪酬制度改革，总体上不增加群众负担，促进医药产业创新和健康发展。

如具体到医保支付改革，《实施意见》明确指出，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步减少医保基金按项目付费的比例，提高按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费、按床日付费、门诊按人头付费等医保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。

力争明年底前集采药品通用名数超300个

《实施意见》还提出要常态化制度化开展国家组织药品耗材集中带量采购工作，

在参与主体上“鼓励以省为单位或建立省际联盟对国家组织集中带量采购以外、用量大、采购金额高的药品耗材实施集中带量采购”。

同时，意见再次强调了集采将常态化开展，逐步扩大采购范围，力争2022年底前采购药品通用名数超过300个。“十四五”期末，每个省份国家和省级组织的集中带量采购药品通用名数要超过500个。也就是说，到2022年底前，仅国家带量采购就要力争超过300个品种，到2025年底前国家+地方集采超过500个品种。

《实施意见》还要求，落实国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用政策，激励医疗机构合理使用、优先使用中选产品。

随着国家组织药品和医用耗材带量采购工作常态化和制度化，为进一步提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，国家医保局、财政部于2020年6月下发《关于国家组织药品集中采购中医保资金结余留用的指导意见》。2021年国家医保局将此项工作的落实作为年度工作重点。

截至2021年6月，先后有河北、贵州、湖南、青海、云南、广东、广西、内蒙古等省/自治区发布了关于结余留用政策的指导意见或征求意见稿，下发文件的各地市也纷纷出台了相关文件和要求，并开始实施。

按照国家统一要求，医保针对医疗机构在集中采购工作中实行资金专项预算管理，即通过各统筹地区在对定点医疗机构的总额预算或总额控制指标内对纳入国家和省级及联盟集中带量采购的医保目录内产品在采购周期内按年度实施医保资金专项预算管理。集采药品医保资金预算减去集采通用名药品医保支出金额的部分，即为结余测算基数，按照考核情况给予医疗机构最高不超过50%的结余，不能达到考核标准的医疗机构将不享受医保结余留用的奖励。

在药品和医用耗材零差价的政策下，“结余留用”政策将对医疗机构的管理行为产生重要影响，成为医疗机构“严格采购、使用管理”的重要措施。这对药企来说也将是很重要的影响政策。

据某县城高血压患者向21世纪经济报道记者表示，目前其所在的县城医院一些常见的药已经无法开出，患者需要自行到药店购买。

在“结余留用”政策的大棒指挥下，药品成为医院的成本，医院在药品选择上会有较大考量，同时也有动力使用大幅降价的集采中标药物。

据了解，国家医保局成立后已经开展五批次国家集采，共覆盖218个品种，占公立医疗机构全部化学药品采购金额的比例超过30%。其中前四批次共覆盖157个品种，平均降价幅度53%，按约定采购量计算，每年可节约药费671亿元。

与此同时，《实施意见》也对集采外的药物采购做出了指导建议，鼓励以省为单位或建立省际联盟对国家组织集中带量采购以外、用量大、采购金额高的药品耗材实施集中带量采购，每年至少开展或参加药品、耗材集中带量采购各1次。鼓励地方加入“三明采购联盟”。各省份和省际采购联盟、“三明采购联盟”等中选结果、交易信息、中选产品降价幅度和约定采购量等信息，及时上传国家医保信息系统。

●划“未来医改”重点

1. 加强各种形式医联体建设

所谓医联体，它是以政府主导统筹规划为原则，按照网格化，根据不同医疗机构的功能、定位、级别，然后组建成一个联合体。通过医联体的建设就是要促进人民群众在看病就医过程中实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。

国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红在一次国家卫健委举行的新闻发布会上介绍了医联体的四种形式：一是城市的医疗集团，二是县域内的医共体，三是跨区域的专科联盟，四是远程医疗的协作网。

此次《实施意见》指出，鼓励各地结合实际积极探索完善紧密型医疗联合体管理体制和监管机制，理顺医疗联合体与其举办方、监管方之间，以及医疗联合体内部成员单位之间的关系，形成权责清晰、管理科学、可持续的制度安排。

推进紧密型县域医共体建设试点，逐步实现县域医共体内行政、人事、财务、业务、用药目录、信息系统等统筹管理。探索对紧密型县域医共体实行医保资金总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。允许有条件的地方探索将基本公共卫生服务经费、基本药物制度补助等相关经费打包给紧密型县域医共体统筹使用。

开展紧密型城市医疗集团试点，每个省份选择2—3个设区的市开展试点，实行网格化布局管理，统筹负责网格内居民预防、治疗、康复、健康促进等一体化连续性医疗服务。鼓励试点地区探索创新对紧密型医疗集团的医保支付和财政补助方式，引导其更好提高医疗卫生服务效率和水平。支持中医医院牵头组建紧密型城市医疗集团。

2．公立医院改革之核心“薪酬制度改革”

公立医院薪酬制度改革与医务工作者、科研工作者和医疗系统职工密切相关，深化公立医院薪酬制度改革也将激发公立医院高质量发展新动力、调动公立医院和医务人员积极性、维护医疗卫生事业公益性。

《实施意见》鼓励各地结合实际探索深化公立医院薪酬制度改革，可探索实行年薪制、岗位薪酬制、协议工资制、项目工资等薪酬形式，逐步建立体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，发挥薪酬制度有效激励作用。鼓励支持地方探索有利于调动基层医疗卫生机构服务积极性的薪酬分配政策。充分考虑中医药服务特点，结合实际推进中医药领域薪酬制度改革。

鼓励有条件的地方借鉴三明做法，改革完善公立医院薪酬总量核定办法，以医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）为基数计算医院薪酬总量，实行全员目标年薪制，完善工分制、信息化、公开化的绩效考核体系，维护公立医院公益性。

2013年，三明市卫生局等5部门联合发布《关于实行公立医院院长年薪制的通知》和《关于试行医生（技师、临床药师）年薪制的若干意见》。

如按上述文件，三明市医生目标年薪由基本年薪和绩效年薪两部分组成，其中基本年薪按当地城镇在岗职工同期平均工资的2-3倍制定，每高一个档次增加5万元，如住院医师年薪高限为10万元，主治医师15万，副主任医师20万，主任医师25万。医生的基本年薪全部来自医务性收入，即诊察费、护理费、手术治疗费等，彻底斩断了医生收入与药品耗材和检查化验收入的联系。

三明市22家县级以上公立医院的医生人均年收入从改革前2011年的5.65万元增长到2020年的16.93万元，增长了近2倍，最高年薪达59.8万元；护士人均年收入由2011年的3.93万元提高到2019年的10.09万元，提高近1.6倍。

3.医疗服务价格调整

中国目前的医疗服务价格基本上实行的是以服务项目作为计量单位收取费用的“项目收费”方法，服务项目不同制定收费价格的标准也不一样。

医疗服务价格是重要的民生价格，涉及14亿人民群众，787万医务人员，5万多医疗机构的庞大主体，涉及每年数万亿的利益规模。随着医改持续深入和形势变化发展，医疗服务价格管理也随之发生深刻变化。

《实施意见》提到，优化新增医疗服务价格项目管理，选择部分省份制定新增医疗服务价格项目管理办法，简化新增价格项目申报流程，加快受理审核进度，明确办理时限，促进医疗技术创新发展和临床应用。探索完善药学类医疗服务价格项目。

同时，加快推进按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费等改革试点，2021年年底前试点城市全部进入实际付费阶段，及时总结经验并在全国推广。鼓励探索符合中医药服务特点的支付方式。

（作者：朱萍 编辑：徐旭）