睾酮补充治疗男性阳痿，如何保障安全有效？分析3个关键治疗要点

近年来，居民生活水平改善，高脂、高盐、高糖饮食导致各类心血管慢性基础疾病频发，而中老年男性正是主要患病群体。再加上人口老龄化的趋势，中老年男性发生迟发性性腺功能低下的问题，也就更为普遍。而勃起功能障碍（阳痿，ED）作为慢性心血管基础疾病的常见并发症，也是中老年男性迟发性性腺功能低下的主要并发症之一，因此，近年来阳痿作为中老年男性的主要健康问题之一，越发受到关注。

早前国内外有统计数据显示，随着年龄增长，中老年男性因为迟发性性腺功能低下，导致睾酮水平降低，继而出现阳痿时，只有大约10%-20%左右的中老年男性会选择就医，大部分的中老年男性会因为认知、文化、观念和社会地位等因素而忽略。但近年来，随着人口老龄化加剧，中老年男性睾酮缺乏现象更为严重，再加上经济水平提升，医学科普的广泛开展，大多数中老年男性对于睾酮缺乏引起的阳痿、以及其他症候群，有着较强的治疗需求。

临床上，对于这一类中老年男性因为睾酮水平低下导致的阳痿，医学主张通过补充睾酮来治疗，及时的睾酮补充不但能够改善阳痿，还能够提升肌肉质量和骨密度，疏导情绪压力，改善总的生活质量。但是对于睾酮补充治疗，大多数中老年男性都比较陌生，也都比较关心安全、疗效问题。接下来，文章重点就睾酮补充疗法治疗阳痿，如何保障安全有效，分析3个关键治疗要点。

先来简单了解一下：年龄和睾酮之间的关联

早在上个世纪的40年代，医学领域就有大量的学者发现，对比青年阶段，有较多男性在中老年阶段，会出现烦躁不安、潮热、阵汗、抑郁和性功能减退等类似女性更年期的症状，这种情况在当时被称为“男子更年期综合征”。

2002年国际老年男子研究学会将这一综合征重新命名为“迟发性性腺功能减退”，并得到了国际男科学学会和欧洲泌尿外科学会的认同。

迟发性性腺功能减退，指的是随着年龄的增加，中老年男性睾酮水平呈进行性下降，血清睾酮水平低于健康青年男性的正常范围，并出现一些列雄激素缺乏相关的临床症候群，而阳痿正是主要表现之一。

国外马萨诸塞男子老龄化研究中心，曾对1709例、 39-70岁之间的男性进行研究，结果发现受试者血清总睾酮每年平均下降约1.6%，其中游离睾酮每年平均下降约1.2%，白蛋白结合睾酮每年平均下降约1.0% 。以此推算，生物可利用睾酮每年下降约2%-3%。

研究发现，男性睾酮是一种性激素，其分泌受“下丘脑-垂体-性腺轴”调控，中老年男性下丘脑-垂体-性腺轴功能出现减退，类固醇合成过程障碍，所以睾酮的分泌会减少。同时，睾酮的合成细胞Leydig细胞因为衰老，也会出现自身功能损害。另有研究对老化的睾丸组织进行组织学观察和电镜分析，也发现了睾丸组织血供不足和退化的病理变化。这些生理病理因素被认为是中老年男性出现睾酮缺乏、以及迟发性性腺功能减退的主要原因。

再来继续看看：中老年男性睾酮补充疗法治疗阳痿的有效性

从医学角度分析，中老年男性因为迟发性性腺功能减退引起阳痿，其主要病理原因之一为睾酮水平不足，所以目前临床上，治疗中老年男性睾酮缺乏引起的阳痿，主要手段就是雄激素治疗，也就是睾酮补充治疗。研究证实，睾酮补充治疗是目前治疗睾酮缺乏、以及迟发性性腺功能减退综合征的有效手段，通过及时的睾酮补充，可以改善性功能减退和阳痿，并维持和增加骨质密度，增加肌肉量和力量，改善情绪和认知功能。

较多的国内外随机、安慰剂、对照研究实验证明了，睾酮补充疗法对于改善中老年男性因为睾酮缺乏引起的阳痿，存在确切的安全性和疗效性。国外学者Corona等人对应用睾酮补充疗法治疗阳痿的研究进行了Meta分析，共纳入14项研究、合计有2298例患者。结果显示，与安慰剂相比，睾酮补充疗法可显著改善睾酮缺乏患者的勃起功能，与此同时，睾酮水平缺乏越明显的中老年男性，在行睾酮补充疗法后，其阳痿改善程度越显著，国内学者也有类似报道。

虽然睾酮补充疗法对于符合适应症的中老年男性，具有积极的临床意义，但为了更好的使用睾酮补充疗法、规范睾酮补充、以及把控安全性，有必要了解以下3个关键治疗要点：

关键治疗要点一：评估正确的补充指征。

虽然已知对于睾酮缺乏的中老年男性，做睾酮补充治疗具有一定的生理意义，包括改善阳痿和认知功能等，但在睾酮补充治疗之前，如何评估睾酮缺乏；以及在睾酮补充的治疗过程中，血清睾酮应维持在什么水平最为安全、有效，这些都是睾酮补充治疗前后的关键问题。

当前的共识是，在治疗之前医生物可利用睾酮和游离睾酮两个指标，来评估睾酮是否缺乏具有较高的灵敏性。国外学者认为，当血清睾酮超过12nmol/L或游离睾酮超过250pmol/L时,不需要进行睾酮补充治疗； 当血清睾酮低于8nmol/L或游离睾酮水平低于180pmol/L时，就需要进行睾酮补充治疗；如果患者有雄激素缺乏的症状而雄激素水平介于 8nmol/L和12nmol/L之间时，在排除其他致病因素的情况下可以尝试进行治疗。

而在睾酮补充治疗的过程中，当前的共识是，将中老年男性血清睾酮水平，维持在青年男性睾酮水平正常参考值的中间值与低限值之间，是治疗的合理目标。 睾酮水平过高在生理上并不会有额外的益处，反而影响了其他睾酮作用靶器官的生理机能、以及增加机体其他并发症的风险。

关键治疗要点二：选择正确的睾酮制剂。

目前用于睾酮补充治疗的睾酮制剂类型有很多种，包括睾酮皮肤贴剂、睾酮皮肤凝胶、十一酸睾酮胶囊和睾酮注射剂。其中，经皮给药睾酮制剂虽然在吸收和使用上具有一定的便捷性，但由于大约有60%的患者会因为皮肤刺激或接触性皮炎而产生中断给药。除此之外，经皮睾酮制剂由于贴剂较大，不但影响外观，而且容易产生粘合不牢固，所以患者的使用依从性并不高。近年来出现了睾酮经皮给药的膏剂、凝胶，通过涂抹在皮肤上即可完成给药，但临床运用仍然较少。

而十一酸睾酮是人体内天然睾酮的酯化物，所以口服十一酸睾酮吸收后，会在酯酶的作用下，代谢成为睾酮，这个药动学过程让十一酸睾酮不具有肝脏毒性，同时也避免了肝脏首过效应。除此之外，十一酸睾酮作为口服制剂，对于睾酮缺乏的男性治疗而言，因为给药方式方便、半衰期快、时效较短，所以可以随时终止治疗，让患者自身能够掌握更大的主动权。

以上这些特点使得十一酸睾酮成为较多中老年男性偏好度较高的睾酮制剂。虽然近几十年来，在全世界范围内，新的经皮给药制剂层出不穷，但是口服十一酸睾酮制剂始终在临床上广泛运用。目前临床上最常用的十一酸睾酮为安特尔，属于处方药范畴，有效剂量为每粒40mg，根据不同的使用需求，十一酸睾酮的每次用量不同。对于符合迟发性性腺功能减退的中老年男性患者，如果补充十一酸睾酮，一般推荐的起始剂量每天在40-120mg之间，而维持治疗剂量则更需要做相应下调。

关键治疗要点三：联合PDE5抑制剂治疗。

虽然医学生理研究证实，睾酮缺乏会引起迟发性性腺功能减退，继而导致性功能减退、和阳痿等生理表现，因此合理的睾酮补充疗法，对于改善上述症状有积极医学作用。但对于睾酮缺乏水平明显、阳痿病情较为严重的患者而言，睾酮补充治疗有时候并不能较明显的改善阳痿，这种情况下，在雄激素补充的前提下，及时的联合运用西地那非一类的PDE5抑制剂很有必要。

特别是由于中老年男性，除了睾酮水平出现一定程度的下降之外，因为活性氧化物、自由基等代谢产物积累，血管弹性变差，脂质过氧化引起动脉粥样硬化等因素，也成为阳痿的高危因素之一，再加上较多的中老年男性存在高血压、高血糖和高血脂等问题，在这些因素的共同作用下，睾酮补充疗法凸显的作用变小，而合理的运用PDE5抑制剂，可以通过扩张血管，改善海绵体血管平滑肌的供血，有效的治疗阳痿。

目前，PDE5抑制剂是临床上治疗阳痿的首选治疗药物，除了西地那非之外，还有他达拉非、伐地那非和阿伐那非，不同的PDE5抑制剂兼具不同的药动学参数，所以具有不一样的疗效特点，针对中老年男性不同的阳痿病情，在睾酮补充的前提下，再联合运用PDE5抑制剂，可提高整体治疗有效性。

总结：把控适应症是前提，做好补充过程的评估是关键

客观来说，近年来人口老龄化形势不断加剧，中老年男性迟发性性腺功能减退问题越发严峻，而三高等慢性基础疾病也不断高发，这就导致男性健康问题越发受到关注，其中阳痿作为三高等慢性基础疾病的常见并发症，也是迟发性性腺功能减退的主要并发症之一，而睾酮补充治疗对于改善因为迟发性性腺功能减退、以及各种代谢综合征引起的阳痿，具有积极的改善和治疗作用。

大多数的文献报道和实验研究、诊疗指南，支持对睾酮睾酮缺乏的中老年男性采取睾酮补充治疗，以改善阳痿等临床症候群。但考虑到睾酮在机体内的作用靶器官较多，生理影响广泛，所以有必要把控好睾酮补充的适应症，避免额外补充睾酮引起的健康风险，而对于符合睾酮补充治疗的中老年男性而言，在睾酮补充的过程中，也要做好各种医学监测，保障睾酮补充的安全和疗效。