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保险业正被不法分子“偷猎”,这些骗保案引行业深思

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近期,医保骗保案例频频登上热搜,江苏一对夫妻疯狂骗保,一年开220多种药;四川宣汉县一民营医院院长带头打造骗保一条龙,涉案金额高达1100万元;山东单县2000余村民被“脑中风”……

医保事关全民利益,相关部门打击骗保向来毫不手软,但即便如此,总有人愿意为了利益铤而走险。

商保作为一种商业产品,其遭遇的骗保风险丝毫不逊于医保,有人薅保险公司羊毛,看似涉案金额少,但扛不住积少成多;有人天价骗保,伪造事故、故意杀人……挑战人伦法律底线的同时,还呈现出形式多样、团伙作案、内外勾结等诸多趋势,愈发显示出这一问题的严重性。

事实上,不少险企都为此深感头疼,一些险企甚至因为退保黑产猖獗,退保率、继续率都受到显著影响。

骗保问题已经不仅仅是社会新闻、刑事案件,更是危及客户以及市场主体利益、经营稳健性的不容忽视的因素。

近年来,监管、协会以及市场主体已经为降低保险欺诈风险采取了一系列措施——数据显示,近两年我国保险业共向公安机关移送欺诈线索28005条,公安机关立案千余起,涉案金额近6亿元——但就目前的情况来看,努力依然需要继续,尤其是行业深度转型的当下。

为更好的看清骗保案例中的漏洞,慧保天下搜集了近年来比较典型、受关注度比较高的骗保案例,可以看到,面对种种骗保行为,险企可以做的还有很多。


01

杀人骗保案屡屡挑战人伦底线,保险公司除了事后识别,前期可以做的还有很多

案例一:2500万!辽宁杀妻骗保被判死刑

2018年1月,辽宁锦州发生一起汽车撞墙的交通事故。开车的男子周某身受重伤,车内的妻子当场死亡。据警方调查,周某与严某是二婚,周某2017年就因炒股赔了300万,欠款曾达到600万之巨。在欠下巨债后,周某开始主动咨询办理保险业务,分别在6家保险公司为妻子购买了大量人身意外伤害保险,每年需交的保费金额达到约8.5万元,自己则是保单的唯一受益人。如果严某意外死亡,丈夫周某能获得2590万的保险赔偿。

2018年1月27日晚,周某骗妻子吃下他提前网购的药物“三唑仑”,把车开到漆黑的环岛,猛踩油门,以88公里/小时的速度朝着墙撞了上去。严某当场死亡,周某则被提前放置在方向盘前的抱枕救了一命。

2020年9月14日,周某故意杀人罪、保险诈骗罪在锦州市中级人民法院开庭。2021年7月16日,该院一审判决,判处周某死刑,剥夺政治权利终身。

案例二:泰国杀妻骗保案,涉案金额3000多万,犯罪分子已获死刑

另外,近年备受关注的另外一个案子,当属2018年泰国杀妻骗保案。天津一男子给妻子购买3000余万保险后,带着妻女去泰国普吉岛旅游,并在一家别墅酒店将妻子残忍杀害,后伪造现场向岳父母撒谎称“妻子溺亡”。于2019年12月24日,被告张轶凡被当地法院判无期徒刑,2021年4月,央视网从泰国杀妻骗保案被害人代理律师处获悉,被告张轶凡已被改判死刑。

案例三:四川弑母骗保40万,被执行死刑

2021年2月,四川省自贡市中级人民法院遵照最高人民法院下达的执行死刑命令,依法对“弑母骗保案”犯罪分子付某执行了死刑。

从案件经过来看,罪犯份子付某与被害人是母子关系,因母亲未帮其照看孩子而心生怨恨,加之无钱支付购房首付款,遂产生杀害宋某某以获取意外保险金的念头。

2017年11月,犯罪分子付某在保险公司为其母亲投保一份保额为40万元的意外险;2018年4月,犯罪份子付某从广州乘飞机抵达四川省成都市将母亲宋某骗至家中,用裸露电线缠绕在宋某左手大拇指和右手食指上进行电击,又将家中吹风机和插线板烧毁压于宋某某身下,制造因使用电器意外触电死亡的假象。

关于“杀人骗保”,除了上述案例外,还可以举出很多例子,这类案例之所以为人们所关注,主要是因为其强烈挑战人伦底线,且大多涉及巨额保险赔偿金以及刑事案件的侦破过程等。

相较“薅羊毛”型、涉及金额较小的骗保案件,媒体曝光的“杀人骗保”类案件由于特征明显——涉案保险金额高,往往是利用家人身份为被害人集中大量投保低保费高保障的意外险、寿险等保障型产品,所以对于保险公司来说,对于这类案件的识别相对更容易。

但对于行业而言,面对这类人伦惨剧,还是要反思漏洞,规范投保流程,确保被保险人对每一张以自己生命、健康作为标的的保单知情;建立行业性反欺诈平台以及预警机制,当同一被保险人在短时间内被大量投保时,必须告知本人,甚至在公安部门进行备案,最大程度降低被保险人的被害风险。

值得期待的是,相关制度已经陆续出台,保单可回溯管理正全面铺开,行业性反欺诈平台也在建立当中,这些都将有效遏制这类惨剧的发生。

02

退保黑产猖獗,内外勾结、规模庞大,产业化运作特征明显,严重侵害行业利益

案例一:内外勾结退保骗佣,涉案资金超1600万元

2020年7月,上海浦东公安分局披露了一起特大团伙性保险佣金诈骗案,犯罪团伙通过投保高额保单、再恶意投诉进行退保退款,联合保险公司“内鬼”来诈骗高额保险佣金,共抓获犯罪嫌疑人71名,涉案资金超1600万元。

2020年初,上海浦东公安分局外高桥公安处接到某保险经纪公司报警称,2019年11月开始,该公司出售的30多份保险产品接到了客户投诉,最终均进行了退保退款处理。

经查,该犯罪团伙自2014年以来规模不断壮大,依靠家族式、老乡式关系网构建,以骗取保险业务佣金为目的。先是指使部分团伙成员担任保险公司业务代理员,再安排其他成员充当投保人并提供钱款支付高额保费,购买各类高端高额保险产品。之后再有预谋地以集体恶意投诉等方式强硬退保获得全额保费,投保骗得的高额保险佣金则按团伙组织层次进行分成。

案例二:上海一险企高管内外勾结骗佣超6000万

2021年8月,上海市公安局召开新闻发布会,披露了一起内外勾结的特大职务侵占案件。据悉,此案共抓获犯罪嫌疑人67名,初步查明涉案资金6000余万元。

经查,该团伙勾结某上海分公司在职人员李某、刘某英等管理层,获得新入职保险代理人信息和保险投保人信息,随后由团伙销售人员冒充保险公司在职业务员,以电话、上门等方式,利用“产品升级”“原保单全额退保”等话术游说、诱骗投保人退保后重新购买新保单,或在投保人不知情的情况下代其办理“保单贷”用于支付新保单。并将新保单以挂单的形式挂靠在保险公司新入职人员名下,利用保险公司对新入职人员的新人津贴、业绩奖励等额外补贴制度,骗取保险公司发放的额外奖金补贴。

目前,李某、刘某英、徐某栋等23名犯罪嫌疑人因涉嫌职务侵占罪已被依法批准逮捕,44名犯罪嫌疑人被依法采取刑事强制措施,初步查明该犯罪团伙侵占企业佣金、奖励津贴6000余万元,案件正在进一步侦查中。

除杀人骗保外,人身险领域退保黑产的保险诈骗案也是层出不穷,而“代理退保”经过多年的运作,已从公司化运作走向产业化、规模化发展,形成了捏造事实、虚假投保、恶意退保、骗取保险佣金的完整链条。

从警方曝光的一些案例来看,“退保黑产”往往与业内人密切相关,一些离职营销员、在职代理人为了二次赚取佣金,引导教唆保险客户退保。

退保黑产近年来如此猖獗,以至于很多公司,尤其是头部公司叫苦不迭,退保率、继续率都受到了一定程度的影响,给行业转型再添压力,从而引发了全行业的同仇敌忾,而监管也屡次通过发文、联合公安部门采取行动的方式。

但就目前来看,压力依然是存在的,彻底解决这一问题,有赖于监管、公安以及市场主体的通力合作,但更重要的,还是要从市场主体自身寻找原因:是否每个消费者都切实了解了所投保产品的意义?内部风控机制是否有进一步改进的空间?……

03

航延险、车险、信保业务等财险领域骗保案花样百出,应该放弃,还是迎难而上?

案例一:惊现“车险退保骗佣黑产”,个别险企损失已超千万

2020年10月,中国银保信下发《关于疑似新购车辆“集中退保骗佣”欺诈风险的提示函》指出,在2020年5—7月期间,多家经营车险业务保险公司在承保“以租代购”公司的新车保险业务中,遭受不同程度的集中退保,导致大额佣金损失,个别公司甚至达千万元以上,形成“集中退保骗佣黑产”。

此案例中有4家资金方作为投保人、5家“以租代购”公司作为被保险人,持营业执照扫描件和车辆合格证扫描件分批次向某保险公司不同分支机构技保商业保险累计千余单,保险公司按约定给付佣金近两千万元。

此后不足一月,各投保人陆续向保险公司发起集中退保申请,该保险公司立即联系中间人和被保险人确认退保情况及佣金退还事宜,发现中间人已无法联系,部分被保险人亦无法联系,调查后发现部分被保险人已人去楼空、部分为工商注册信息虚假。

不仅如此,目前在很多汽修厂内,普遍存在通过“走保险”的方式进行汽车骗保的行为,这似乎已经成了行内的一种“潜规则”。

案例二:上海航延险骗,作案数千起骗保2000余万元

2020年5月,上海市宣布了一例航延险诈骗案的告破,累计抓获犯罪嫌疑人27名,涉案金额超过2000万元。

经查,犯罪嫌疑人杨某、何某等人为牟取不法利益,招募组建“保险理赔团队”,并在广西、湖南等地组建合作团队,以免费乘机住酒店及提供一定报酬为幌子,对外招揽乘机人。

之后,犯罪团伙根据掌握的航班延误信息购买对应航班机票,并分别通过保险公司官网、保险代理公司等渠道重复投保多份“航延险”,虚构被保险人需要航空出行正常如约达到的事实,并使用私刻的航空公司及机场印章,伪造多份航班延误证明,分别向各家保险公司申请理赔。这些犯罪嫌疑人近年来连续作案数千起,涉案金额超2000万元。

2020年6月,南京市公安局也破获一起航延险骗保案,犯罪嫌疑人李某从2015年至今,通过虚构行程并购买航延险,3年间共理赔近900次,涉案资金高达300余万元,目前李某已被采取刑事强制措施。

除了航班延误险,更小数额的退货运费险也曾被盯上过。2017年时,就曾出现过“淘宝骗保师”,利用淘宝的“七天无理由退货”和退货运费险,来赚取赔付的“运费险”和实际退货运费之间的差价,号称可月入十万。

案例三:信保业务骗保,两人共计被判三年半

2020年7月,华安财险安徽分支机构一员工勾结不法分子杨某,通过伪造资料获取网商银行贷款近千万元。而后由于杨某资金链断裂,400万元贷款逾期由华安财险进行代偿。最终因骗取贷款罪,杨某被判有期徒刑2年,缓刑3年,并处罚金15万元;张某被判有期徒刑1年6个月,缓刑2年,并处罚金10万元。

从事情经过来看,2016年3月,网商银行与华安财险签署融资平台业务合作协议,由华安财险开拓贷款业务客户,并将符合条件的贷款人推荐给网商银行,网商银行放款后视华安财险为该笔贷款提供担保,若有逾期则将由华安财险进行赔偿。

业务刚刚推出半年时间,就遭到有心人的觊觎。2016年9月,不法分子杨某因需要大量资金,先后使用48名借款人的名义通过华安财险申请网商银行贷款,累计969万元,所得贷款金额被杨某单独或者与借款人共同分配使用。

在多次贷款放款中,扮演着关键角色的,便是杨某的女朋友——华安财险安徽分公司淮北中支信用保证险部经理张某。在杨某提交及伪造部分材料后,由张某对其申请的贷款予以通过。如此一来,张某在给男朋友提供资金的同时,又能顺利完成公司业务指标,看似两全其美,但好景不长。2017年9月,杨某资金链断裂,40多笔贷款陆续逾期,金额超过400万元。而根据华安财险与网商银行协议,逾期超过80天的贷款应由华安财险代偿。

财险领域的保险欺诈广泛存在于各类险种,不只车险、航延险以及保证保险等三种,事实上,农险、宠物保险等也都是重灾区,一些业务常年亏损,保险欺诈都是重要原因之一。

从这类骗保案件中,可以看到,除传统的骗保手段(伪造事故等)外,很多都与险企的创新业务密切相关,例如航延险、宠物保险等都是如此。这与险企对于创新业务的风险估计不足、风控手段不足有很大关系,进一步推演,则是险企规模至上思想在作祟,面对新兴市场常常忘记了风控的重要性。

这些问题某种程度上都可以通过险企自身的努力来得到解决,可以看到,面对某些新兴业务,有些险企因为亏损严重选择退出,但也有公司选择迎难而上,深入研究风险发生机制,严堵各类漏洞,将亏损业务变成盈利业务。

TIPS:

2021年,行业为打击保险欺诈做出的一系列努力:

2021年3月,银保监会下发《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》及《大数据反保险欺诈手册》,明确将继续借助全国保单信息平台,针对车险、意健险、农险、保证保险等重点领域,组织开展欺诈线索筛查、串并、移送,进一步健全制度机制和信息服务保障,深入推进大数据反保险欺诈工作。

2021年5月,中国保险业协会下发的《中国保险行业协会反保险欺诈专业委员会三年工作规划(2021-2023年)(审议稿)》中,提出2022-2023年逐步完善反欺诈信息系统功能,引进外部数据形成对行业反欺诈工作的支撑,为保险机构提供智能反欺诈服务。

2021年7月,银保监会下发了《关于银行业保险业常态化开展扫黑除恶斗争有关工作的通知》,其中提到,严厉打击有组织的保险诈骗活动,严厉打击职业化第三方及保险公司内部人员非法获取保险客户信息、误导或怂恿保险客户非正常退保、扰乱保险业正常经营秩序、损害消费者合法权益等行为。

不仅如此,各地银保监局也纷纷发布关于骗保的风险提示,部分地区纷纷开展打击骗保专项整治行动。

近年来,保险机构也在一直强化对骗保的打击力度。例如:为降低骗保风险,众安保险增加了集中度分析模型,主动搜集相关风险信息,平安人寿、泰康人寿、阳光人寿等险企就通过图文小贴士、短视频、案例宣讲等多种形式开展了保险反欺诈、防范恶意退保等宣传活动。

< END >

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